Hvorfor er det viktig med utredning av personer som er rammet av demens? Harald A. Nygaard NKS Olaviken Behandlingssent

1. Hvorfor er det viktig med utredning av personer som er rammet av demens? Harald A. Nygaard NKS Olaviken Behandlingssenter Seksjon for geriatri Haraldsplass Diakonale Sykehus og Institutt for samfunnsmedisinske fag, UiB

2. Demens er en • kronisk • ervervet • uhelbredelig • og vanligvis progredierende lidelse

3. Harvey, Fox, Rossor. Dementia handbokk, 1999

4. Demens • en kriteriebasert sykdom • sterkt knyttet opp til hukommelsesfunksjonene • psykiske symptomer som første tegn på demens er undervurdert

5. Korttidshukommelse minutters varighet Langtidshukommelse Prosedural hk lærte/innøvde handlinger Semantisk hk fakte/kunnskap/ generell informasjon Episodisk hk konkrete hendelser/tid/sted Etter: Engedal & Haugen, 1996

6. Kognitive funksjoner og demensutvikling Basale sensoriske og motoriske funksjoner Visuo-spatiale ferdigheter rom,retning, konstruksjon Språk Benevnelse > produktivitet> semantikk> fonologi >syntakse Stedsorientering Nye omgivelser > fremmede omgivelser Kognitive funksjoner Eksekutive funksjoner Abstraksjon, problemløsning, planlegging, dømmekraft Oppmerksomhet/konsentrasjon Delt > fokusert > generrell oppmerksomhet Hukommelse Episodisk > semantisk > prosedural Lett demens Alvorlig demens

8. Kriterier for demens etter ICD 10 I.1 Svekket hukommelse, i sær for nyere data 2 Svekkelse av andre kognitive funksjoner (eks. abstraksjon, dømmekraft, tenkning, planlegging) Den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner Mild: påvirker normale daglige aktiviteter Moderat: klarer seg ikke uten hjelp av andre Alvorlig: nødvendig med kontinuerlig pleie og tilsyn II Bevart bevissthet tilstrekkelig til å bedømme pkt I III Svekket emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd med en eller flere av følgende: 1 emosjonell labilitet 2 irritabilitet 3 apati 4 unyansert atferd IV varighet minst seks måneder

10. ….. 18. sosial tilbaketrekking

11. Jost & Grossberg. JAGS 1996. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease

14. De viktigste former for demens • Alzheimers sykdom 50 - 60% • Vaskulær demens 1 - 20% • Demens med Lewy legemer • Frontotemporallappsdemens • Alkoholrelatert demens • Demens ved Parkinsons sykdom

15. Behandling av demens • forsøke å forstå den demente • informere • optimalisere miljø • kosthold • stimulere/aktivisere • sanere medikamenter • behandle somatiske og psykiske lidelser • antidemensmedikamenter

16. Utredning av demens - to innfallsvinkler • henvendelse fra pasient/pårørende • case finding?

17. Utredning av demens Screening tester ANAMNESE (intervju pasient og pårørende, kognitiv, psykisk, sosial fungering, ADL/IADL) Medikamenter Somatisk & nevrologisk undersøkelse Lab.: B12, folat, homocystein, MMA, TSH,kalsium, albumin, leverprøver, HIV?, lues?, borrelia? CT/MR

18. Har du mistanke om at vedkommende har en kognitiv svikt? • er dette nytt? • hvordan har vedkommende vært / fungert ført? • hvordan er det med syn og hørsel? • sosial nettverk - manglende mental stimulering? • hvordan er det med kostholdet? • alvorlig kronisk somatisk sykdom eller fysisk svekkelse? • ----->

19. ------> • Har du mistanke om at vedkommende har en kognitiv svikt? • akutt somatisk sykdom eller forverring av kronisk sykdom? • endringer i den senere tid - nye legemidler? • nedstemt? • stress? bekymringer? • avsett tid, ta deg tid og ta en prat med vedkommende

20. Noen enkle tester ved utredning av demens Mini Mental Status Examination (MMSE) Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) Clinical Dementia Rating (Klinisk demensvurdering (CDR-KDV) Klokketest/CLOX

21. IQCODE - Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly Hvordan fungere vedkommende sammenliknet med for 10 år siden? 1. mye bedre, 2. litt bedre, 3 ikke særlig forandret, 4. litt verre, 5. mye verre • gjenkjenne ansikter familie/venner • huske opplysninger om fam/venner • huske samtale etter noen dager • huske egen adresse og telefonnum. • husker hvor ting vanligvis er oppbevart • tilpasse seg endringer i daglige rutiner lære seg å bruke nytt redskap eller apparat i huset • huske ting som hendte i ungdommen • huske navn familie/venner • huske ting som nylig har hendt • glemmer midt i en setning • husker dag og måned • husker hvor ting ligger selv når de ikke ligger på vanlig plass • vite hvordan kjente husholdningsapparater brukes ------------>

22. -------> IQCODE - Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly • forstå meningen med uvanlig ord • følge handlingen i en bok eller på TV • kjenne til viktige historiske begivenheter • ta avgjørelser i dagliglivet • ta hånd om personlig økonomi, bank, pensjon mm. • regneferdigheter i dagliglivet, f.eks, vite hvor mye mat om skal kjøpes inn, hvor lang tid det går mellom besøk fra familie og venner mm. • lære seg å bruke nye ting generelt • huske ting hun/han lært i ungdommen • forstå artikler i aviser eller blader • skrive brev til venner eller sette opp forretningsbrev • håndtere penger ved innkjøp • bruke sin intelligens til å forstå ting som skjer og resonnere fornuftig

23. Pleiere må bruke sin kunnskap om demens og sin kjennskap til den enkelte pasient for å bedre demensdiagnostikken 123 sykehjemspasienter CDR (KDV) Demens (ICD-10) ja nei Sum ja 73 8 81 nei 0 42 42 Sum 73 50 123 Nygaard & Ruths, 2003

24. Mulig årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt • nevrodegenerative sykdommer • vaskulære sykdommer • subdurale blødninger • vasculitter • Endokrine årsaker: • diabetes mellitus • thyreoidealidelser • hyperparathyreoidisme • ………….>

25. …………> • Mulige årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt ….. • vitaminmangel (b-vitamin-komplekset) • systemiske sykdommer • lungesykdommer • anemi • hjertesvikt • nevrologiske sykdommer og traumer • normaltrykkshydrocephalus • hodeskader • tumores • MS

26. …………> • Mulige årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt ….. • infeksjoner • syfilis • encephalit • borrelia • HIV/AIDS • metabolske • kronisk nyre/leversykdom

27. Hvor reversible er potensielt reversibel demens? Fordeling av diagnoser Alzheimers sykd. 57% Multiinfarkt demens 13% blandet 0,8% infeksjon 0,6% metabolsk 1,5% neoplasi 1,5% NPH 1,6% subduralt hematom 0,4% depresjon 4,5% medikamenter 1,5% posttraumatisk 0,4% anoksi 0,2% Huntingtons sykd. 0,9% parkinson 1,2% andre årsaker 6,9%1 ikke dement 3,7% 1 alkohol 42% 2889 pasienter, 32 studier. Clarfield AM Ann Int Med 1988; 109:476-86

28. Hvor reversible er potensielt reversibel demens? Oppfølging: 11 studier, 1051 pasienter Diagnoser for pasienter med reversibel demens (% av alle) delvis helt reversibel legemidler 16,5 11,7 depresjon 17,5 8,7 metabolsk 9,7 5,8 NPH 7,8 2,9 subduralt hematom 4,9 1,0 neoplasi 3,9 andre 8,7 1,0 2889 pasienter, 32 studier. Clarfield AM Ann Int Med 1988; 109:476-86

29. Mulige psykiske bivirkninger av medikamenter (utvalg) Medikament Forvirring Hallusinasjon Depresjon Tagamet + Losec + + ACE-hemmere + Betablokkere + + Morfin + Tegretol + + + Madopar/Sinemet + + Valium + Sarotex +

30. Hvor reversible er potensielt reversibel demens? Oppfølging: 11 studier, 1051 pasienter Diagnoser for pasienter med reversibel demens (% av alle) delvis helt reversibel metabolsk (9,7) (5,8) thyreoidea 5,8 1,0 B12 - 1,0 kalsium 1,9 - lever 1,9 - andre - 3,9 2889 pasienter, 32 studier. Clarfield AM Ann Int Med 1988; 109:476-86

31. … we conclude that fully reversible dementia is no greater than 1.5% Boustani M. Screening for dementia. Systematic evidence review. June 2003

32. Reversibility of dementia in hypothyroidism kvinne 59; 1 ½ år depressiv, tiltakende sosial tilbaketrekning, psykomotorisk retardert. TSH sterkt forhøyet. Rp. tyroksin MMS WAIS før beh. 19 83 etter 2 mndr 24 83 etter 7 mndr 30 100 etter 19 mndr 29 100 Konklusjon: beh. av hypotyreose må avventes 1 ½ år før konklusjon om reversibilitet kan treffes Haupt & Kurz. J Neurol 1993; 240: 333-5

33. Sukkersyke og Alzheimers sykd. Diabetes mell …..> menn med diabetes mell. kvinner med diabetes mell. kvinner uten diab. mell. menn uten diab. mell. Incidens av Alzheimers sykdom pr. 100.000 Rochester Minn. Leibson & al. Am J Epidemiol 1997; 145: 301-8 Diabetes mell …..>

34. Demens - kognitiv svikt - vitamin B-kompleks Sannsynligheten (OR) for å klare en hukommelsestest (delayed-recall) hos personer med inndelt etter konsentrajson av homocystein (Morris & al. Am J Clin Nutr 2001; 73:927-33)

35. Mangel på b-vitaminkompleks • folatmangel  forhøyet homocysteinsyre • vitamin b-12 mangel  forhøyet homocysteinsyre • homocysteinsyre forhøyet av andre ukjente? grunner

36. Nilsson & al ………> Effekt av behandling med B-12 & folat Nilsson K & al. Int J Geriatr Pychiatry 2001;16:609-14 Homocystein, mol/L < 19,9 (n=11) > 19,9 (n=17) før etter før etter Alder 74 79 kobalamin1 248 487* 209 701** b-folat2 417 1071* 274 826** Homocystein 14,3 8,3** 27,5 11,0*** Metylmaleon3 0,27 0,25 0,38 0,26** MMS 21 21 17 21** SKT 16 15 19 15** Referanseområde: 1 110-650; 2 125-500; 3 øvre grense 0,41

37. Primær fakt Sekundær f. Tilstand autonom Predisponerende forhold diuretika væsketap psykofarmaka Parkinsons sykdom feber, smerte pneumoni delirium synssvekket toksisk agitert atferd sykehus - søvnforstyrrelser fremmede omgivelser hallusinasjoner Delirium - mulitetiologi

38. Risikofaktorer for delirium • høy alder • hjerneskade • depresjon • bruker medikamenter med antikolinerg effekt • nedsatt syn • dårlig hørsel

40. Viktige utløsende årsaker for delirium • Somatiske sykdommer / tilstander • kardiovaskulære sykdommer • infeksjoner • metabolske • anemi • brudd • urinretensjon

41. Viktige utløsende årsaker for delirium • Andre forhold • abstinens (benzodiazepiner, alkohol) • stress (kriser, miljøforandringer)

42. medikamenter ………> Medikamenter som kan utløse eller medvirke til delir medikament risiko kommentar antidepressiva høy TCA nevroleptika høy vanligst med de gamle medik. steroider mod ved hlye doser digitalis lav H2-blokkere lav spes. cimetidin omeprazol lav kolinesterasehemmere lav? hallusinasjoner, agitert atferd furosemid ? antikolinerg alkohol høy

43. Medikamenter som kan utløse eller medvirke til delir medikament risiko kommentar Benzodiazepiner høy unngå BZD med lang t/2 antihypertensiva - -blokkere mod mareritt (Trandate, Karvedilol) -blokkere mod mareritt, søvnforstyrrelser ACE-hemmere lav søvnløs, forvirring, drømmer, nedstemthet NSAIDS mod opioider høy spes. petidin, fortralin antiparkinsonmedisin hallusinasjoner, forvirring, søvnforstyrrelser antikolinerg høy disipal, akineton dopaminerge høy sinemet, madopar dopaminagonist høy cabaser medikamenter ………>

44. Lovisenberg sykehus 58 pas., alder 76-98 år. 14 (24%) hadde delirium Viktigste diagnosene hjertesvikt 6 hjerneslag (gammelt) 4 infeksjon 3 malign sykdom 3 Viktigste medikamenter digitalis 3 H2-blokker 2 NSAIDS 2 antihistamin 2 antipsykotika 2 benzodiazepiner 2 Brækhus & Engedal Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 2612-5

47. Delirium - behandling 1. utrede mhp akutt intervensjon 2. best mulig kommunikasjon. NB! syn, hørsel 3. trygt, rolig, oversiktlig miljø 4. pass på væsketilførsel 5. pass på miksjon og obstipasjon 6. pass på farene ved sengeleie 7. minst mulig medikamenter 8. uro, hallusjonasjoner, alvorlig søvforstyrrelse må behandles

48. Noen forskjeller mellom delirium og demens Delirium Demens debut rask gradvis forløp fluktuerende stabilt, gradvis progresjon varighet timer/uker måneder/år døgnrytme forstyrret ofte normal bevissthet nedsatt klar hukommelse nedsatt nedsatt tenkning forstyrret nedsatt persepsjon forvrengt normal