Lokal bedömning av rectalcancer med MRT

1. SMUC2014-05-09 Lokal bedömning av rectalcancer med MRT Hur och varför? Cecilia Forsman Radiologiska kliniken Mälarsjukhuset

2. Disposition Undersökningsteknik Anatomi Tumörens egenskaper

3. MRT av lilla bäckenetUndersökningsteknik viktig • Tom blåsa • Buscopan iv 20 mg • T2 tsetra och sag 4 mm • T1 tsetra • Buscopan iv 20 mg • T2 tse högupplösta (voxel 0,6 x 0,6 x 3 mm), vinklade efter tumören och kant i kant

4. Vinklingen Vinkelrätt mot tumöraxeln Vinkelrätt mot gränszoner För låg tumör vinklas även med hänsyn till analkanalen Vanlig radiologisk snittföring med partial volumeeffect i bakhuvudet.

5. Suboptimal snittriktning Tra 3 mm obl Tra 4 mm Sag 4mm Cor 3 mm obl Skyra 3T

6. Bättre snittriktning Sag 4 mm Tra 3 mm obl Obl 3 mm Avanto 1,5T

7. 3D sekvens spc Skyra 3T

8. 3D versus 2D 3D 2D Skyra 3T

9. Vatten Rectalt? Avanto 1,5T

10. 1,5 T eller 3T?Consensus saknas 1,5T 3T Beets-Tan, Lambregts . Magnetic resonanceimaging for the clinical management ofrectal cancer patients: recommendations from the 2012 EuropeanSocietyof Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. EurRadiol (2013) 23:2522-2531

11. Artefakter 1,5T 3T

12. Anatomi

13. Anatomi 8 2 1 Muscularispropria 2 MRF 3 Peritoneala reflexionsranden • Sfinktern • M Levatorani • M Puborectalis 7 Yttre analöppningen 8 Rectalis sup kärl 3 1 Skyra 3T 7

14. Anatomi Ibland finns vätska mellan MRF och presacralafascian. Avanto 1,5T

15. 1 Muscularispropria 2 MRF 3 Peritoneala reflexionsranden Sfinktern M Levatorani M Puborectalis Yttre analöppningen Rectalis sup kärl Anatomi 3 2 2 1 Skyra 3T

16. Anatomi • Muscularispropria • MRF • Peritoneala reflexionsranden • Sfinktern yttre, inre 5 M Levatorani 6 M Puborectalis • Yttre analöppningen • Rectralis sup kärl 4 6 5 Skyra 3T

17. Tumöregenskaper • Annulär/polypös • Höjd över analöppningen • Längd • P reflexionsranden • För låg tumor: sfinktern, m puborectalis och levatorani samt ev växt i fossaischiorectalis→ • Mucinöst inslag • T • N • EMVI? • MRF Skyra 3T

18. Låg tumör Skyra 3T

19. Tumöregenskaper • Annulär/polypös • Höjd över analöppningen • Längd • P reflexionsranden • För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levatorani samt ev växt i fossaischiorectalis • Mucinöst inslag → • T • N • EMVI? • MRF Skyra 3T

20. Tumör med mucinöst inslag Avanto 1,5T

21. Tumöregenskaper • Annulär/polypös • Höjd över analöppningen • Längd • P reflexionsranden • För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levatorani samt ev växt i fossaischiorectalis • Mucinöst inslag • T → • N • EMVI? • MRF Skyra 3T

22. TDet som är viktigast för radiologen att urskilja: • T2: växt i muscularispropria • T3: växt genom muscularispropria (a-d) a:<1 mm b: 1-5 mm c: 5-15 mm d: >15 mm • T4a: överväxt på peritoneum • T4b: överväxt på annat organ

23. T T1 T2 3 T3

24. T2 vs T3 • MRT har svårt att skilja mellan T2 och tidig T3. Overstaging i 30-40%.* • Ex: Korrekt bedömning (avseende T2 resp T3) hos 2 st radiologer med 9 resp 11 års erfarenhet av MR rectum var 63,3 resp 66 %. ** *ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach toclinical decision making, Annals ofOncology 2012, 23; 2479-2516 ** Kim. Rectal Cancer: ComparisonofAccuracyofLocal-Regional StagingwithTwo- and Three-dimensional Preoperative 3-T MR imaging, Radiology, 2010, 254;2, 485-492

25. T2 eller T3 ? Avanto 1,5T

26. T3 -heterogen grupp • T3 mindre än 5 mm och T2 (N-respektive N+) har liknande 5-årsöverlevnad • T3 mer än 5 mm och T4 (N- respektive N+) har ingen skillnad avseende lokalrecidiv och cancerrelaterad överlevnad Merkel et al. The prognostic inhomogenity in pT3 rectalcarcinomas. Int J Colorectal Dis (2001); 16: 298-304

27. T3c Skyra 3T

28. T4a Avanto 1,5T

29. T4b Avanto 1,5T

30. Tumöregenskaper • Annulär/polypös • Höjd över analöppningen • Längd • P reflexionsranden • För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levatorani samt ev växt i fossaischiorectalis • Mucinöst inslag • T • N → • EMVI? • MRF Skyra 3T

31. N • N1: 1-3 • N2: 4 - • Lateral sacral • Presacral • Sacralpromontory • Inf mesenteric • Superior, middleinferiorrectal • Mesorectal • Internaliliac TNM7 (UICC)

32. De laterala körtlarna • Utanför MRF, vid iliaca internagrenar • De är vanligare vid lågt belägna tumörer. • De är vanligare vid lokalt avancerad tumör • De är associerade med sämre DFS men inte om det ges preoperativ onkologisk behandling. • Dissektion kirurgiskt ger risk för sexuell och urologisk dysfunktion MERCURY studygroup. Relevanceofmagneticresonanceimaging-detectedpelvicsidewalllymphnodeinvolvement in rectal cancer. Br J Surg 2011; 98: 1798-1804

33. Lateral körtel Avanto 1,5T

34. Körtlar • Storlek? Stort overlap här • 58 % av lymfkörtelmetastaserna mindre än 5 mm. • Benigna 2-10 mm • Maligna 3-15 mm • Oavsett vilket mått som används som gräns så är storleken inte bra att förlita sig på vid bedömning. Brown. MorphologcPredictorsofLymphNode Status in RectalCancerwithUseofHigh-Spatial-Resolution MR ImagingwithHistopathologiComparison, Radiology, 2003, 227: 371-7

35. Körtlar • Utseendet? • Oregelbunden ytterkant och/eller intern oregelbunden signal bedöms som malign • Jämn ytterkant och jämn intern signal bedöms som benign Bättre men inte helt säkert det heller. Sensitivitet 66% Specificitet 76 % * Sensitivitet upp till 85 % Specificitet 97 % ** * Bipat.Rectal Cancer: LocalStaging and AssessmentofLymphNodeInvolvementwithEndoluminal US, CT, and MR Imaging--A Meta-Analysis, Radiology, 2004;232:773-783 **Brown. MorphologcPredictorsofLymphNode Status in RectalCancerwithUseofHigh-Spatial-Resolution MR ImagingwithHistopathologiComparison, Radiology, 2003, 227: 371-7

36. Små körtlar blir svåra att bedöma pgapartial volumeeffect Snitt 3 mm

37. Körtel som bedömes positiv Avanto 1,5T

38. Körtel som bedömes negativ Avanto 1,5T

39. Tumöregenskaper • Annulär/polypös • Höjd över analöppningen • Längd • P reflexionsranden • För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levatorani samt ev växt i fossaischiorectalis • Mucinöst inslag • T • N • EMVI? → • MRF Skyra 3T

40. ExtraMuralVascular Invasion • Mural avser tarmväggen. • Tumörväxt i kärl utanför tarmvägg.

41. EMVI+ Skyra 3T

42. EMVI+

43. EMVI+

44. Uttalad EMVI Skyra 3T

45. Tumöregenskaper • Annulär/polypös • Höjd över analöppningen • Längd • P reflexionsranden • För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levatorani samt ev växt i fossaischiorectalis • Mucinöst inslag • T • N • EMVI? • MRF → Skyra 3T

46. T3 MRF+ • MRF =förväntad CRM. • Ange hur nära tumörväxt (rectum, körtlar, EMVI) finns och var det är nära. • MRF + då avståndet är ≤ 1 mm. Avanto 1,5T

47. Varför skall radiologen bedöma allt det här? • Tumörens avstånd till yttre analöppningen och tumörens längd har betydelse för operationsteknik. • Tumörväxtens relation till omgivningen (potentiella resektionsytor) har också betydelse för operationsteknik. Den är även av betydelse för beslut om administration av evneoadjuvant behandling. • Tumörens TN stadium och avstånd till yttre analöppningen har betydelse för ev administration av neoadjuvant behandling.

48. Varför skall radiologen bedöma allt det här? • Mucinös tumör har sämre prognos och kan svara sämre på neoadjuvant behandling. Oberoende faktor. • EMVI är en prediktor (finns bara vid T 3 och T4) för hematogenmetastasering.

49. Kvalitetsregistret • På www.cancercentrum.se skall bla radiologisk staging registreras i kvalitetsregistret för kolorektal cancer. • I registret införs många uppgifter kring hela processen från diagnos till färdig uppföljning. • Det är upprättat för att man lättare skall hitta och kunna visa på regionala skillnader och mönster i utredning , behandling och uppföljning så att dessa kan minskas resp förbättras.

50. Frågor?