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Líquidos y Electrolitos

Líquidos y Electrolitos. RODRIGO ACEVES R1CG. Powell- Tuck J, Gosling P, et-al (2011) British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. Distribución de solutos. Cristaloides. Propiedades químicas 3 componentes principales: Agua Electrolitos

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Líquidos y Electrolitos

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Presentation Transcript

  1. Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG

  2. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British ConsensusGuidelinesonIntravenous Fluid TherapyforAdultSurgicalPatients.

  3. Distribución de solutos

  4. Cristaloides • Propiedades químicas • 3 componentes principales: • Agua • Electrolitos • Glucosa (Dextrosa) • Soluciones para reanimación Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331

  5. Cristaloides • Soluciones a base de agua • Osmolaridad: • Concentración de particular activas osmóticamente en 1000 ml de liquido • NORMAL: 285-295 mOsm/l H2O • Tonicidad: comparación entre la osmolaridad de un liquido con el plasma Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331

  6. Cristaloides Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331 Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British ConsensusGuidelinesonIntravenous Fluid TherapyforAdultSurgicalPatients.

  7. Coloides • Preparaciones homogéneas no cristalinas en base de agua • Grandes macromoleculas o Pequeñas partículas • Presión oncótica de los coloides • Proporcionan poco liquido libre • Siempre utilizar con sol. Cristalinas Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331

  8. Coloides • Almidones • Coloides sintéticos • Retarda la hidrolisis por amilasas plasmáticas • Se caracterizan por su peso y tamaño molecular • Peso molecular: • Alto >450 kDa • Medio 200 kDa • Bajo 70-130 kDa Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331

  9. Gelatinas • Hidrolisis de colágeno bovino • Se utilizan en UK • Dextranos • Preparaciones de polímeros de D-Glucosa • Dextran 40 (40 kDa) • Dextran 70 (70 kDa) • Filtración renal Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331

  10. Albumina • Proteína con actividad biológica • 60 kDa • Concentraciones 5-25% en NaCl 0.9% • c/ o s/ aditivos (acetato)

  11. Coloides Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331 Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British ConsensusGuidelinesonIntravenous Fluid TherapyforAdultSurgicalPatients.

  12. Requerimientos • Agua • 1.5-2.0 L/dia • 30 -35 ml/kg • Sodio • 3 a 4 mEq/kg • Potasio • 1 mEq/kg Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, CurrentOpinion in CriticalCare, 2010, 16:323-331

  13. Líquidos de mantenimiento: • Primeros 0-10 kg : 100 ml/kg/día • Siguientes 10-20 kg: 50 ml/kg/día adicionales • Peso > 20 kg. 20 ml/kg/día • Líquidos para reanimación • 1-2 L seguido de infusión continua • Signos vitales, uresis 0.5-1 ml/kg/hr, y correccion de def de base

  14. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British ConsensusGuidelinesonIntravenous Fluid TherapyforAdultSurgicalPatients.

  15. Sodio • Dieta normal 3-5 gr de NaCl • 50 mmol a 100 mmol de Sodio al día • Equilibrio renal • Concentración normal 135 – 145 mmol/l • El sodio determina en gran medida la osmolaridad plasmática: • Posm: 2[Na (mmol/l)]+ K (mmol/l) +[BUN (mg/dl) /2.8] + [Gluc (mg/dl) /18] • 290-310 mOsm/L Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British ConsensusGuidelinesonIntravenous Fluid TherapyforAdultSurgicalPatients.

  16. Hiponatremia: • Hiponatremia Isotónica: (pseudohiponatremia) • Hiponatremia hipertónica: • Hiperglucemia • En glucemias > 200 mg/dl • Descenso de: 1.3 mmol a 2.4 mmol/L por c/ 100 mg/dl de Glucosa • Hiponatremia hipotónica: • AdroguéHoracio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

  17. Hiponatremia hipotónica • Exceso de agua en relación al Sodio • Gran parte relacionadas con pobre excreción de agua • Se caracterizan con niveles elevados de ADH KumarS, Berl Tomas. Electrolytequintet. Sodium. THE LANCET Vol 352, Julio 18 1998

  18. Causas de hiponatremia / HAD adecuadamente suprimida • Estados con supresión adecuada de HAD y dilución urinario máxima (Osm <100mOsm/kg) • Polidipsia primaria • Dieta baja en solutos • Insuficiencia renal • AdroguéHoracio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

  19. Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado • Diuréticos • Tiazidas • Estímulo no osmótico de ADH • Más común en ancianos y del sexo femenino • AdroguéHoracio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

  20. Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado • Insuficiencia cardiaca y cirrosis hepática • Disminución del GC y TA • Existe aumento de reabsorción de Na+ y un aumento desproporcionado de agua. • AdroguéHoracio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

  21. Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado • Insuficiencia suprarrenal primaria e hipopituitarismo • Hipopituitarismo • Enfermedad de Addison • Hipotiroidismo • AdroguéHoracio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

  22. HoornEwuot. Zietse R. HyponatremiaRevisited: TraslatingPhysiologytoPractice. NephronPhysiol 2008;108:p46-p59

  23. Manifestaciones clínicas: • Aguda: • Leve: 130-135 mmol/l : Usualmente asintomática • Moderada: 130-125 mmol/l • Grave: < 125 mmol/ l • Síntomas leves: nausea, malestar • Letargo, desorientacion, paro respiratorio, coma, herniacion del tallo encefalico • Crónica: puede llegar a 110 mmol/l asintomático • Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ

  24. Tratamiento • Hiponatremia sintomática hipotónica • Osmolaridad urinario >200mOsml/kg H2O • Infusión de solución hipertónica • Se puede incluir el uso de diurético de Asa • Reemplazo hormonal (hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal) • AdroguéHoracio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

  25. Tratamiento • Cuando detener la corrección de la hiponatremia sintomática • Moderación de los síntomas • Cuando la concentración de Na+ está entre 125 y 130 mmol/l • Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

  26. Límites de corrección • Sin factores de riesgo • 10mmol/litro en 24hrs • 18mmol/litro en 48hrs • 20mmol/litro en 72hrs • Con factores de riesgo • 6 a 8 mmol/litro en 24hrs • 12 a 14 mmol/litro en 48hrs • 14 a 16 mmol/litro en 72hrs • Moritz M. , Ayus J. Hospital-acquiredhyponatremia—whyarehypotonicparenteral fluidsstillbeingused? NephronPhysiology 2008;108:p46-p59

  27. Para calcular el volumen de infusión requerido Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21

  28. Hipernatremia • Na > 145 mEq/l • Hipernatremia hipovolémica: • Diuresis • Perdidas de secreciones de GI • Respiratorias • Traqueostomias • Hipernatremiahipervolémica • Yatrogena • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  29. Osmolaridad • Osmolaridad urinaria: >400 mOsm / kg: Capacidad renal para conservar agua se encuentra correcta • Osmolaridad urinaria <250 mOsm/kg: Diabetes insípida (nefrogénica o cerebral), litio. Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  30. Tratamiento • Mejorar el estado de hidratación • Conocer la causa adyacente • Corregir la hipertonicidad • Hipernatremia aguda • Corregir 1-2 mmol/L/H • Crónica o causa desconocida • Corregir a 0.5 mmol/L/H; total 10 mmol/L/día • Anticonvulsivos, ventilación adecuada Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20 • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  31. Tratamiento • Reemplazo 50% del déficit de H2O en las primeras 12-24 hrs. • Electrolitos urinarios cada 1-2 hrs. • Compromiso circulatorio franco NaCl 0.9% Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

  32. Hipovolemia • Solución isotónica hasta establecer sistema hemodinámico. Se da NaCl 0.45% o dextrosa 5% para corregir el déficit de H2O • Hipervolemia • Remoción de Na+, diuréticos con 5% de dextrosa, si se necesita se inicia diálisis Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

  33. Euvolemia • Dextrosa 5%, se calcula el H2O corporal • DI • Nefrogénica • Tiazidas, amilorida o hidroclorotiazida • Central • Desmopresina 10-20 microgramos c/12-24 hrs • Vasopresina acuosa 5-10 U c/4-6hrs SC o IM

  34. Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

  35. Potasio • 40 mmol-80 mmol/ día • Concentración normal: 3.5 – 5 mmol/L • Hipocalemia: • < 3.5 mEq/l • Hasta 20% hospitalizados • 65% pacientes de quirúrgicos • Causas • En pacientes quirúrgicos • Síndrome de realimentacion • Hipomagnesemia50% • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  36. Manifestaciones clínicas • Signos y síntomas: • Suele ser asintomática • Grave (<2.5 mEq/l) : paralisisflacida, hiporreflexia, hipercapniay tetania Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, Marban • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  37. Diagnostico: • Uk: <25 m Eq/dia + TTKG: <3 • Diarrea, laxantes, adenoma velloso • Uk: > 30 mEq/dia + TTKG >7 • Hipo-normotenso: estado acido.base • Hipertenso: hiperaldosteronismo 1º y 2º. TTKG: (K Urinario / K plasmatico) / (Osm. Urinaria/ Osm. Plasm) • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  38. Tratamiento: • Reposición de K IV. (Contenido corporal total 60 mEq/l) • 3-3.5: déficit 10% • 2.5-2.9: déficit 15% • 2.0-2.4: déficit20% • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  39. Tratamiento • Asintomáticos con hipocalemia leve no requieren corrección • Asintomático con hipocalemia moderada • 40 -100mEq/día • La administración IV se reserva para formas graves con o sin síntomas o moderadas con síntomas • <2.5mEq/L sin alteraciones ECG: 10 a 20mEq/hora hasta 40mEq/L • <2mEq/L con alteraciones cardiacas y neurológicas • 40mEq/hora • Evitar administrar con soluciones Glucosadas • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  40. Hipercalemia • Depósitos de K normales o aumentados • Hipoaldosteronismo • Disminución de la taza de filtración glomerular • Síntomas: • Debilidad muscular, parálisis flácida, distensión, diarrea • K: > 6.5 cambios electrocardiográficos

  41. Tratamiento: • Hipercalemia moderada : (5-6 mEq/) • Reducción del K diario, diurético de asa • Hipercalemia grave: >6.5 mEql) • Gluconato de calcio al 10% • 5-10 ml IV durante 2 min (actua inmediatamente) • Insulina + D5W: • 10 UI IR IV + 50 ml de gluc 50% para 30-60 min • NaHCO3: 1 mmol/kg o 50-100 ml al 8.4%. • Infundir en 3-5 min, efecto en 15-30 min • Furosemida: >40 mg IV • Agonistas beta2 inhalados: 10-20 mg en 4 ml de NaCl 0.9% neb para 20 min • Resinas de recambio iónico: • 20-50 g en 100 ml de sorbitol al 20% cada 4 hrs • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  42. Calcio • Concentraciones normales: • 8.9 – 10.3 mg/dl • Ionizado (45%) • Unido a proteínas (40%) • Formando complejos (15%) • Aporte diario 500 – 1000 mg • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  43. Hipocalcemia • Secuestro de Ca o deficiencia de Vit D • Pancreatitis aguda • Rabdomiolisis • Administración rápida de PG (citrato) • Transitoria: • Tiroidectomía / paratiroidectomía • Niveles mas bajos a las 48-72 hrs • Corrige a los 2-3 días • Hipomagnesemia • Hipoalbuminemia • -1 gr/dl -0.8mg/dl • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  44. Signos y síntomas • Tetania • Signo de Chvosek • Signo de Trosseau • Prolongación de QT, arritmias ventriculares • Tratamiento: • Asintomáticos: no requieren tratamiento parenteral • Ataque de tetania: 200 mg de ca elemental en 10 min • Seguido de una perfusión de mantenimiento de 1mg a 2 mg/kg/hora Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, Marban Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ

  45. Hipercalcemia • Tumores, hiperparatiroidismo, intoxicación por Vit D, inmovilzación, NPT • Hipercalcemia grave: • Alteraciones mentales, debilidad generalizada, deshidratación, ileo adinámico, nauseas, vómito • Diuréticos de asa + NaCl: • 250 ml a 500 ml/hr y furosemidea 20 mg IV cada 4-6 hr • Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

  46. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British ConsensusGuidelinesonIntravenous Fluid TherapyforAdultSurgicalPatients.

  47. Caso Femenino de 32 añospreviamentesanapresenta 3 convulsionesposteriores a apendicectomía. Se le administran Diazepam 20mg y Fenitoina 250mg. Se le iniciainfusíon con 3L de Sol. Glucosadadurante el 1er día PO, posteriormentetomacantidadesimportantes de agua. Clinicamente se encuentraeovolémica. Peso 46 kg Responde al dolor. NA 112 mmol/L , K 4.1 mmol/L, Osmsérica 228mOsm/kgH2o. Osmolaridad orina 510 mOsm/kg DX y plan?????

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