Koulutus, työkokemus ja sidonnaisuudet

1. Syrjäytyminen, päihteet ja perheväkivalta14.5.2014 Hannu Lauermatutkimusprofessori, THLvastaava ylilääkäri, Psykiatrinen vankisairaala

2. Koulutus, työkokemus ja sidonnaisuudet • Kokemusta syrjäytyneistä ja väkivaltaisista potilaista alkaen –82. • LL -87, LT, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian el, psykoterapeutti, psykiatrian dosentti, unilääketieteen erityispätevyys ja asiantuntijanimike. THL:n tutkimusprofessori. • 1994 jälkeen määräaikaisena apulaisprofessorina ja professorina kolmessa jaksossa yhteensä nelisen vuotta, muutoin vankien akuutin psykiatrisen sairaalan, maan ainoan Psykiatrisen vankisairaalan vastaavana ylilääkärinä. • Sivutoiminen yksityislääkäri alkaen -89, kotim. ja kv. luottamustoimia. Useiden tahojen tilapäisesti palkattuna luennoitsijana ja asiantuntijana, ei osakkeita eikä muita sidonnaisuuksia.

3. Luennon sisältö: aggression olemuksesta ja syrjäytymisen taustatekijöistä • Aggression perusmekanismeista • Geneettiset riskitekijät ja varhainen vuorovaikutuksen häiriö. • Traumatisoituminen ja jengiytyminen. • Asosiaalisen käytöshäiriön kehittyminen asosiaaliseksi persoonallisuudeksi, psykopatiapiirteet. • ADHD ym. neurokognitiiviset häiriöt. • Päihdehäiriöt, erityisesti kakkostyypin alkoholismi. • Lievätkin aivovauriot.

4. Aggressio: luonnonvalinnan tulos • Suosinut henkiinjäämistä. • Ei itsessään hyvä eikä paha. • Perustyyppejä: saalistamisaggressio, puolustautumisaggressio (fight or flight). • Reviiriaggressio ja laumahierarkiaa määrittelevä aggressio. • Reagointitapa ennemmin kuin vietti.

6. Ihminen on territoriaalinen lihansyöjä-keräilijä- saalistaja

7. Surmaamista - entä aggressio?

8. Patologinen aggressio • Ei suojaa, rakenna tai auta ravinnon hankinnassa, vaan tuhoaa yksilön ja hänen laumansa mahdollisuuksia - ja geenien siirtymistä eteenpäin. Heikentää sitä yhteisöä, joka turvaa eloonjäämistä. • Esimerkkejä: paranoidinen aggressio; muu psykoottinen aggressio; maaninen aggressio; narsistisen raivon ylilyönnit; raivoreaktio homoseksuaalisen paniikin yhteydessä; häpeäraivo.

9. Väkivalta kiehtoo ja myy

11. 6. Ja Aabraham otti polttouhripuut ja sälytti ne poikansa Iisakin selkään; itse hän otti käteensä tulen ja veitsen, ja niin he astuivat molemmat yhdessä. 7. Iisak puhui isällensä Aabrahamille sanoen: "Isäni!" Tämä vastasi: "Tässä olen, poikani". Ja hän sanoi: "Katso, tässä on tuli ja halot, mutta missä on lammas polttouhriksi?" 8. Aabraham vastasi: "Jumala on katsova itselleen lampaan polttouhriksi, poikani". Ja he astuivat molemmat yhdessä. 9. Ja kun he olivat tulleet siihen paikkaan, jonka Jumala oli hänelle sanonut, rakensi Aabraham siihen alttarin, latoi sille halot, sitoi poikansa Iisakin ja pani hänet alttarille halkojen päälle. 10. Ja Aabraham ojensi kätensä ja tarttui veitseen teurastaakseen poikansa. Miesten kolmiodraama: pojanmurha uskollisuuden osoituksena (1. Mooseksen kirja, 22. Luku.)

13. Sitoutuminen kannattaa? • ”Näin sanoo Herra: Koska sinä tämän teit etkä kieltänyt minulta ainoaa poikaasi, minä vannon itseni kautta, että siunaan sinua runsain määrin ja annan sinulle jälkeläisiä niin paljon, että he ovat kuin taivaan tähdet tai hiekanjyvät meren rannalla, ja sinun jälkeläisesi valloittavat vihollistensa kaupungit.” (1. Mooseksen kirja, 22. Luku)

16. Aggressio kulttuurin säätelemänä • Aggressio on yleismaailmallinen ja kaikille kulttuureille ominainen ilmiö. • Miehillä aggression fyysinen toteuttaminen, väkivalta, ratkaisevasti yleisempää. • Huomattavia kulttuurisia eroja kuitenkin on. • Uskonnot keskeisiä säätelijöitä. ”Älä tapa”-käsky on lähes kaikissa keskeinen. • ”Toiset” kuitenkin saa tai pitää tarvittaessa tappaa.

17. Biologiasta kulttuuriin: myytit • Kertomuksia ym. kokonaisuuksia, jotka vaikuttavat havainnoitsijan ja havaittavan kohteen välissä. Sisältävät perimmäisiä arvoja vaikeasti kritisoitavina paketteina. • Claude Lévi-Strauss: ”Myytit ajattelevat meissä.” • Missä määrin myyttien takana biologia, missä määrin kulttuuri? Jääkautiset jääneet kulttuurissamme?

18. Modernin miehen ongelma • ”Niin, ihanteet muuttuvat. Kun ennen John Wayne ratsasti kohti auringonlaskua takanaan kasa kuolleita roistoja, nykyään mekkoeinari ajaa ilta-auringossa ekologisella polkupyörällään, kypärä tietysti päässä, terapiaistuntoonsa takanaan kasa läpikäymättömiä tunteita ja traumoja. Minä tiedän kyllä, kumpaa leffaa haluan katsoa.” (Sitaatti lääkärien keskustelupalstalta)

19. ”Kaarle VI:n mielisairaus puhkeaa”,vuosi 1392

20. Väkivallan yleisyydestä ja taustoista • Henkirikokset Suomessa kolme kertaa yleisempiä kuin muissa Pohjoismaissa tai Saksassa. Aiemmin noin 3/100 000 asukasta vuodessa, nykyisin 2,1/100 000. Myös perheväkivalta ja nuorten kokema on vähentynyt 1980-luvulta alkaen. • Lähes 80 % väkivaltarikoksista tehdään päihtyneinä. Puolella vangeista C-hepatiitti. • Yleisintä alkoholismi ja sekakäyttö. • Esim. Irlannissa henkirikoksia/100 000 vain kolmannes siitä mitä Suomessa. Siellä 45 prosentissa henkirikoksia sekä tekijä että uhri olivat selviä, Suomessa vain 18 prosentissa.

21. Henkirikoksen riski eräissä häiriöissä Skitsofrenia lisää henkirikosriskiä 5 - 10 kertaiseksi, alkoholiriippuvuuden kanssa yli 15-kertaiseksi. Alkoholiriippuvuus ja epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö nostavat riskiä vielä enemmän. 250-kertainen riski moninkertaisella luonnehäiriöisellä alkoholisoituneella uusijalla. Suurin osa henkirikoksen uusijoista on persoonallisuudeltaan vaikeasti häiriintyneitä, joilla on vaikea alkoholiongelma (60-80%).

22. Psykoottisten, esim. skitsofreenikoiden tekemien henkirikosten erityispiirteitä • Kohdistuvat lähes aina lähiomaisiin tai asuinkumppaneihin. • Tehdään suunnitelmatta ja tilapäisaseella. • Kolmella neljästä myös psykoosia edeltänyt persoonallisuushäiriö, päihderiippuvuus tai molemmat. • Tuntemattomaan kohdistuvia henkirikoksia 1/14,3 miljoonaa henkilövuotta, vain 12 % tekijöistä sai jotain antipsykoottista lääkitystä. • Hoito vähentää riskin yhteen viidestoistaosaan.

23. Epäsosiaalinen persoonallisuus • Krooninen sosiaalisen vuorovaikutuksen poikkeavuus: ei huomioi toisia ja loukkaa heidän oikeuksiaan. • Alkaa käytöshäiriönä ennen 15 vuoden ikää, diagnosoitavissa persoonallisuushäiriöksi aikaisintaan 18 vuoden iässä. • Ei esiinny ainoastaan manian tai oireisen skitsofrenian aikana.

24. Epäsosiaalinen persoonallisuus, diagnostiset kriteerit • Vähintään kolme seitsemästä piirteestä: • Sopeutumattomuus normeihin ilmenee toistuvina tekoina, jotka johtavat pidätyksiin • Toistuva vilpillisyys: valehtelua ja petkuttamista huvittelu- tai hyötymistarkoituksessa • Impulsiivisuus tai kyvyttömyys etukäteissuunnitteluun

25. Epäsosiaalinen persoonallisuus, diagnostiset kriteerit (jatkoa) • Piittaamattomuus omasta tai muiden turvallisuudesta. • Jatkuva vastuuttomuus ilmenee toistuvana töiden tai taloudellisten velvoitteiden laiminlyömisenä. • Katumattomuus ilmenee välinpitämättömyytenä toisille aiheutetuista vahingoista tai niiden rationalisoivana selittelynä. • Aggressiivisuus ilmenee toistuvina tappeluina tai päällekarkauksina.

26. Epäsosiaalinen persoonallisuus • Esiintyvyys väestössä noin 2 % • Yleisempi alimmissa sosiaaliryhmissä ja miehillä. • Hyvin yleinen vankiloissa. • Kuolevat nuorina. • Jotkut kypsyvät iän myötä, mutta ylikuolleisuus selittää pitkälti niukan esiintyvyyden iäkkäillä .

27. Epäsosiaalinen persoonallisuus ”Mitä se muille kuuluu mitä mä teen?”

28. Epäsosiaalinen persoonallisuus ”Mitä se mulle kuuluu mitä mä teen?”

29. Epäsosiaalinen persoonallisuus ”Kyllä nyt taas köyhälistöä niin kaikin tavoin kiusataan, sano Kaspa kun pulituuria joi.”

30. Epäsosiaalinen persoonallisuus • Kasvuolojen merkitys: • Edellisessä sukupolvessa samojen geenien painolasti? • Hylkäämiskokemukset? • Heikko palkinto-rangaistusriippuvuus johtaa kasvatusongelmiin ja väkivaltaan lasta kohtaan? • Mallioppiminen ja katkeroituminen • Laitetaanko vahinko kiertämään?

31. Klaani – tarina Sammakoiden suvusta • Tauno Kaukosen romaani. • Mika Kaurismäen ohjaama elokuva. • Erinomainen kuvaus asosiaalisesta painolastista sosiaalisena sukurasitteena.

32. Psykopatia Asosiaalisen persoonallisuuden narsistisen tunnekylmästi värittynyt ja manipuloivuuden hallitsema äärimuoto on yleisin psykopatian alalaji. Osa psykopaateista täyttää kuitenkin vain narsistisen persoonallisuuden kriteerit. Myös harvinaisia ”valkokauluspsykopaatteja” ilman näkyvää persoonallisuushäiriötä on kuitenkin olemassa.

33. Asosiaalinen persoonallisuus, narsistinen persoonallisuus ja psykopatia ASP Narsistinen persoonallisuus Psykopatia

34. Psykopatia: naamioituva häiriö

35. Lapsuus- ja nuoruusiän käytöshäiriöt • Psykopaattisia piirteitä on havaittavissa joillain yksilöillä jo lapsuusiässä. • Lapsuusiän käyttäytymishäiriöt (alku < 10 vuoden iässä) merkittävämpi vaaratekijä kuin nuoruusiän käytöshäiriö. • Tytöillä käytöshäiriön myöhemmät johdannaiset monipuolisempia kuin pojilla, joilla asosiaalisuus hallitsee useimmiten jatkossakin jos oirehdinta alun perin asosiaalista.

36. Primaari ja sekundaari psykopatia • Jako perinteinen, mutta yksimielisyyttä erottelevista seikoista ei ole. • Primaari: tunnekylmyys ja hermoston poikkeava reagointitapa synnynnäisiä. • Sekundaari: varhainen traumatisoituminen olennaisempaa, reagoi myös ahdistuneisuudella.

37. PCL-R • 20 kohtaa, pisteytys 0,1 tai 2. • Noin 1½-2 h haastattelua, 1 h aineiston läpikäymistä. • Eri dimensioita saman kokonaisuuden sisällä (impulsiivisuus, manipuloivuus ym.) • Ennustaa asosiaalista käyttäytymistä.

38. Missä psykopaatti luuraa?

39. 1. Lipevyys/ pinnallinen viehätysvoima 2. Vahvalta vaikuttava omanarvontunto 3. Stimulaation tarve/ taipumus ikävystymiseen 4. Patologinen valehtelu 5. Petkuttaminen/ manipulointi 6. Katumuksen ja syyllisyydentunteen puuttuminen 7. Tunteiden pinnallisuus 8. Kovuus ja tunteettomuus/ empatian puuttuminen 9. Loismainen elämäntyyli 10. Heikko käyttäytymisen kontrolli 11. Promiskuiteetti 12. Varhaiset käyttäytymisongelmat 13.  Realististen pitkän tähtäimen päämäärien puuttuminen 14. Impulsiivisuus 15. Vastuuttomuus 16. Kyvyttömyys ottaa vastuuta omasta käyttäytymisestä 17. Useita lyhytaikaisia avo- tai aviosuhteita 18. Nuorisorikollisuus 19. Ehdonalaisen vapauden peruutus 20.  Monipuolinen rikollisuus PCL-R-pisteytykset

40. Psykopatian biologiaa • Heikko serotoniiniaineenvaihdunta. • Poikkeavasti kehittynyt hippocampus-amygdalakompleksin takaosa ja prefrontaalikorteksi. • Heikot kortisolivasteet, autonomisen hermoston reagointi vähäistä. • Voimakas testosteronivaikutus (kohdussa)? • Hidas aivosähkötoiminta, runsaasti NREM S4-unta? • Vireystilan säilyttämisen vaikeus, krooninen ikävystyneisyys jos virikkeet vähäisiä. • Hidas leposyke ilman kestävyysharjoitteluakin.

41. Psykopatiaa vai sosiopatiaa?

42. Diagnosoida vaiko eikö? • Diagnoosien asettamisen on välillä ajateltu heikentävän ennustetta. • Realismia: psykopaattisia piirteitä on havaittavissa jo lapsuusiässä. Olisi ensiarvoisen tärkeää selvittää, millä interventioilla voisi olla pitkäaikaisvaikutusta. • Erään analyytikon mielipide: vain pitkäaikainen sijoittaminen Kuttula-yhteisön kaltaisiin tiukkarajaisiin hoitopaikkoihin viimeistään 10-11 vuoden iässä voi auttaa. (?)

43. Diagnosoida vai ei? • 1960-luvulla ei kaihdettu käsitteellistää eräitä käyttäytymisen muotoja lasten ja nuorten psykopatiaksi, dg. esim. constitutio psychopathica. • Mm. eläinten kiduttaminen, jatkuva tarkoitushakuinen valehteleminen ja välineellinen väkivalta ovat klassisia tunnusmerkkejä. • Suomalaisessa tutkimusraportissa v. 1950 tähdennettiin huolellisen tutkimisen tärkeyttä: lapsen psykopatia-dg. vaatii huolellista sosiaalisen kentän kartoitusta ja riittävän pitkää tarkkailua suotuisassa ympäristössä.

44. Psykopaattiset piirteet ja nuorisorikollisuus • Psykopatiapiirteet ennustavat nuoruusiässä rikollisen käyttäytymisen määrää ja pysyvyyttä (Frick ym. 2003; Pardini ym. 2006) ja välineellistä väkivaltakäyttäytymistä (Frick ym. 2003). • Eri tutkimuksissa 9-59 prosentilla nuorisorikollisista on kuvattu psykopaattisia piirteitä (Campbell ym. 2004 ), Suomessa viidenneksellä (Lindberg ym. 2009).

45. Psykopaattiset piirteet ja nuorisorikollisuus • Psykopatiapiirteisillä enemmän seksuaalirikoksia, väkivaltarikoksia ja uusintarikollisuutta kuin muilla nuorisorikollisilla. • Väkivaltarikokset ovat raaempia, sadistisempia, uhreille enemmän vammoja. • Enemmän karkaamisia lastensuojelun osoittamista sijoituspaikoista. • Psykopatiapiirteisillä, antisosiaalisesti käyttäytyvillä varhaisnuorilla on todettu muita antisosiaalisesti käyttäytyviä nuoria voimakkaampi tarve muodostaa sosiaalisia normeja rikkovia ryhmiä.

46. Psykopatiapiirteisten nuorten hoito Huonompi hoitomyöntyvyys ja enemmän keskeyttämisiä kuin nuorilla, joilla psykopaattisia piirteitä ei esiintynyt (Rogers ym. 1997; Falkenbach ym. 2003; O`Neill ym. 2003; Spain ym. 2004) . Kahden vuoden seurantatutkimus (Caldwell ym. 2006) osoitti, että intensiivisen hoito-ohjelman läpikäyneet psykopatiapiirteiset nuorisorikolliset syyllistyivät vakavaan uusintarikollisuuteen harvemmin ja pidemmällä viiveellä kuin hoitamattomat.

47. ADHD • Attention Deficit Hyperactivity Disorder • Synnynnäinen, kehityksellinen huomion keskittämisen ja hyödyttömien signaalien huomiotta jättämisen (habituaation), toiminnanohjauksen ym. häiriö. • Vaikeuttaa sosiaalistumista ja oppimista. • Voi johtaa syrjäytymiseen - mahdollisesti kymmenkertaistaa vankilaan päätymisen riskin.

48. ADHD liittyy asosiaalisuuteen ja rikollisuuteen – muttei aiheuta sitä • Yhteys on muiden häiriöiden välittämä: päihdehäiriöt, asosiaalinen alakulttuuri, erilaiset traumatisoitumiset. • On hyvin olennaista muistaa ja tuoda esille, ettei ADHD itsessään johda rikollisuuteen eikä ole sama asia kuin psykopatia. • Kuitenkin yhteinen leikkauspinta komplisoituneella ADHD:llä ja psykopatialla on. • Vangeista kolmanneksella lienee ADHD-tausta, psykopaatteja on vangeista kuudesosa.

49. ADHD (yllä) ja ADD (alla)

50. ADHD koostuu useista piirteistä • Olennaista toiminnanohjauksen vaikeudet. • Oireet olemassa jo esikouluiässä ja aiheuttavat ongelmia ensimmäisillä luokilla. • Jälkikäteinen tunnistaminen vaikeaa, sillä oireisto näyttäytyy eri elämänvaiheissa ja eri vaativuustasoilla erilaisena. • Useita arviointiasteikkoja.