KOAH’ta NIMV

1. KOAH’ta NIMV Doç Dr Özlem Gürkan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. KOAH’ta NIMV 1-Akut Atakta 2-Ventilatörden ayrılma sürecinde 3-Stabil KOAH’lı olgularda uzun süreli tedavide

5. Bott ve ark 1993 Servillo ve ark 1994 Kramer ve ark 1995 Brochard ve ark 1995 Barbè ve ark 1996 * Çelikel ve ark 1998 Avdeev ve ark 1998 Martin ve ark 2000 Plant ve ark 2000 Zhou ve ark 2001 Dikensoy ve ark 2002 Conti ve ark 2002 Thys ve ark 2002 Del Castillo ve ark 2003 KOAH Akut Atakta NIMV vs Konvansiyonel Tedavi Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3)

6. Akut Atakta Kullanalım mı? • NPPV mortaliteyi azaltır(RR:0.52) • Entubasyona gidişi azaltır (RR:0.41) • Tedavi başarısızlığını azaltır (RR:0.48) • Birinci saat pH, PaCO2,SS düzelir • Tedaviye bağlı komplikasyonlarda azalma (RR:0.38) • Hastanede kalma süresinde azalma Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.

7. KOAH akut alevlenmeye sekonder solunum yetmezliğine giren olgulara erken dönemde NPPV uygulanımı entubasyon riskini, tedavi başarısızlığı ve mortaliteyi azaltır

9. Maliyet üzerine etkisi • pH:7.25-7.35 olan 236 KOAH’lı olgu • Standart tdv vs NIMV • Mortalite 24 vs 12 • NIMV grubuna seçilen hastanın maliyetinde 73109 Euroluk azalma Plant ve ark. BMJ. 2003,3;326(7396):956

10. YBÜ dışında kullanalım mı? • 236 olgu RKÇ NPPV vs Standard tdv YBÜ dışı koşullarda Entub:%15 vs %27 Mortalite %10 vs %20 pH<7.30 olan olgular YBÜ şartlarından daha fazla fayda görebilir. Plant et al. Lancet. 2000 Jun 3;355(9219):1931-5.

11. YBÜ dışında kullanalım mı? • Personel yeterince eğitimli ise • Monitorizasyon olanağı varsa • NIMV uygulanan ortamda 24 saat ulaşılabilir uzman varlığı

12. Hangi Hastaları Seçelim? A-Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular • Ventilatör desteği ihtiyacı olan olgular-orta veya ciddi solunum sıkıntısı olan olgular • SS>24/dakika • Aksesuar kas kullanımı veya abdominal paradoks mevcutsa • Kan gazı anormalliği: pH<7.35, PaCO2>45 mmHg veya PaO2/FiO2<200 mmHg

13. Hangi Hastaları Seçelim? B-NIMV uygulanabilir olgu: • koopere, • hava yolunu koruyan, • bulber fonksiyonları normal veya normale yakın olan, • hemodinamik olarak stabil olan, • sekresyonlarını temizleyebilen • maskenin uygulanabilir olduğu olgular

14. Hangi Hastalara NIMV Düşünmeyelim? • Solunum arresti • Medikal olarak stabil olmayan olgular septik veya kardiojenik şok Kontrolsüz GIS kanama Bir girişim plnlanan akut MI Kontrolsüz aritmiler • Havayollarını koruyamayan olgular • Aşırı sekresyon varlığı • Koopere olmayan veya ajite olan olgular • Maskenin uygulanamadığı olgular • Yakın zamanda geçirilmiş üst havayolu veya üst GIS cerrahisi

15. Koopere: Senkron solunum Nörolojik skor Komplians Havayollarını koruyabilme: Sekresyonlar Kaçak GD Pnömoni yoksa APACHE skoru düşükse Başlangıç PaCO2<92 mmHg Başlangıç pH>7.10 İlk 1-2 saatteki yanıt: pH, SS, PaCO2’de düzelme NPPV başarısını öngörmek mümkün mü?

16. Ventilatörden Ayırmada NIMV • Nava 1998 • Girault 1999 • Hill 2000 • Chen 2001 • Ferrer 2003

19. Hastanede kalım süresinde azalma (VAP sıklığında azalma ETI süresinde azalma(Nava) trakeostomi ihtiyacında azalma (Ferrer)

20. Çok cesur olmalı mı?

21. Ne zaman erken ekstubasyon düşünülmemeli? • Ekstubasyon öncesi PS>20 cmH20 • 5-10 dakikalık yardımsız solunumun tolere edilememesi • Zor entubasyon öyküsü • Yapışkan sekresyon varlığı • Zayıf öksürük varlığı • Çoklu komorbid durum varlığı

22. Stabil hiperkapnik olgularda entubasyon süresini kısaltır. • Hipoksik hastalarda ? • Seçilmiş olgularda entubasyonda gidişi önler ancak zararlı da olabileceği akılda tutulmalıdır.

23. Elektif entubasyon sonrasında ortaya çıkan SY’de NIMV • Ekstubasyon başarısızlığı elektif sonrası %5-20, planlanmamış ekstubasyonda %40-50 • KOAH’lı olgularda NIMV reintubasyon oranını ve YBÜ kalış süresini azaltmakta (historik kontrol grubu ile) Hilbert ve ark. Eur Respir J. 1998 Jun;11(6):1349-53

24. Ciddi Stabil KOAH’lı Olgularda NIMV

25. Ciddi Stabil KOAH’lı olgularda NIMV • Optimal tdv sonrası semptomatik • PaCO2≥55 mmHg veya PaCO2 50-54 mmHg ve nokturnal hipoventilasyon bulguları var (nazal oksijen tedavisi altında 5 dakikanın üzerinde desaturasyon <%89 • Tekrarlayan hastane yatışları • Uyku apnesi ekarte edilmeli • *3 aylık deneme tedavisi

26. Uzun Süreli NIMV Kontrendikasyonları • Ciddi komorbid durum varlığı (ileri dönem malignite, karaciğer hst vs) • Kullanmayı istemeyen hasta • Oksijen veya medikal tedavisine uyum sağlamayan hasta • Kognitif bozukluk • Mali kaynak yetersizliği • Bakım koşullarının yetersiz olması • Klostrofobik hasta

27. 15 olgu Obstrüktif akciğer hastalık grubunda uyum daha kötü, eğitim düzeyi arttıkça uyum artıyor 1 yıl sonunda uyku kalitesi, efor dispnesi, sabah baş ağrılarında düzelme (Gürkan ÖU, Çelik G, Kaya A, Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal S Tb Toraks 2000,48(4):325-332) Dekoratif amaçlı kullanım, elektrik ücreti vs

28. Evde uzun süreli NIMV maliyeti Evde NIMV kullanan 13 olguda • Yılda ort 11720 Euro/olgu kazanç • Hst kalış 78-25’ye • Yatış #5-2’ye • Plk viziti 5-4’e düştü. Tuggey JM, Plant PK, Elliott MW Thorax. 2003;58(10):867-71.

30. Table 2 Cost centres

31. KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar Maske seçimi? • Akut durumlarda yüz maskesi • Kronik durumlarda nazal maske Ventilatör seçimi? • Akut dönemde her ikisi de • Kronik kullanımda bi-level ventilatör kullanımı artıyor ancak portable volum sınırlı ventilatörler de alarmları nedeniyle

32. KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar Ventilatör ayarları • İnspiratuar basınç 8-12 cmH20 • PEEP 4-5 cmH20 • Giderek arttırılır: ventilatuar eforu azaltacak ve konforsuz olmayacak basıncı bulmak hedef

33. KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar • Oksijenasyon ve nemlendirme Alevlenmelerde pnömoni eşlik etmedikçe oksijen blender’ına ihtiyaç yok • Nemlendirme konfor ve toleransı arttırır • HME rezistansı arttırır, önerilmez.

34. KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar Akut durumlarda yakın yatak başı gözlem Yavaş ve derin nefes alın

35. Teşekkürler