INFECCIONES POR PSEUDOMONAS Y MICROORGANISMOS RELACIONADOS

1. INFECCIONES POR PSEUDOMONAS Y MICROORGANISMOS RELACIONADOS Jorge Barreras, Francisco Esquer, Jorge Hernández, Daniela Montalvo, Paulina Quintero, Ana Karen Sánchez. Septiembre 2010

2. Jorge Arturo Barreras Espinoza INTRODUCCIÓN

3. PSEUDOMONAS • G- • No fermentan lactosa Pseudomonas Burkholderia Stenotrophomonas P. aeruginosa Se asocia a: La respiración mecánica La quimioterapia citotóxica El uso de antibióticos de amplio espectro B. cepacia Patógeno nosocomial Fibrosis quistica S. maltophlilia Antibióticos de amplio espectro Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

4. PSEUDOMONAS AEROGINOSA • Ambientes húmedos • Inmunosupresión • Común UCI • Oriente y América latina mayor causa de bacteriemia G- con neutropenia. Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

5. EXÁMENES DE LABORATORIO • G- • Movil • Agar sangre-MacConkey • Colonias color metalico • Olor a frutas Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

6. MOVILIDAD Y COLONIZACIÓN Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

7. Juan Francisco Esquer Cota EVASIÓN DE LA RESPUESTA DEL HOSPEDERO

8. EVASIÓN DE LA RESPUESTA DEL HOSPEDADOR Colonización Enfermedad Evasión ExoS Numero sustancial de Bacterias Exotoxina A ExoU Destrucción de células fagociticas. Inyección 4 toxinas conocidas Células Fagociticas ExoT Leucocidinas ExoY Citotoxicidad Degradación de moléculas efectoras Elastasas Inhibición Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

9. LESIÓN HISTOLITICA • EXOTOXINA A • 4 ELASTAS • 2 FOSFOLIPIDOS • RAMNOLIPIDOS • PIOCININA • CIANURO DE HIDROGENO Capacidad de inducir Lesión Adhesión El efecto va a depender Cantidad de MO Cantidad de toxinas difusibles Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

10. INFECCIONES CRÓNICAS • Ocurren sobretodo en pulmón, enfermedades estructurales, como Fibrosis Quística. • Capacidad de evadir la respuesta de org. en el moco. Acumulamiento Moco Alteración Mucosilla Pseudomona A. Capacidad de Adherirse al moco • Producción Mínima de factores de virulencia • No producción de vellosidades y flagelos • No producción de Toxinas Inyectables Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Bacteriemia • Taza de mortalidad 28-44%. • Anteriormente muy frecuente en quemados y neutropenicos. • Actualmente Relacionado UCI. • Manifestaciones muy similares a las observadas en septicemia en genera. • Manifestaciones cutáneas, factor distintivo. • Ectima Gangrenoso Exclusiva en Neutropenia marcada y SIDA. Dolorosas, eritematosas y maculopopulares de bordes no definidos. Cambian de color rosado hasta uno negruzco Necrótico. Invasión de abundantes Bacterias. Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

12. TRATAMIENTO • Hospedador sin Neutropenia • Monoterapia • Ceftriaxona 2g c/8h Iv • Cefepima 2g c/12h Iv • Txconvinado • Piperacilina/tazobactam3.375g c/4h Iv • Imipenem 500mg c/6h Iv • Mas • Amikacina 7.5mg/kg c/12h Iv • Hospedador con Neutropenia • Cefepima 2g c/8h Iv • A todos los fármacos del esquema anterior. Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

13. Jorge Luis Hernández Rodríguez NEUMONÍA AGUDA

14. NEUMONÍA AGUDA • Infecciones respiratorias son mas comunes • Neumonía relacionada con ventilador • Reportes antiguos • Fiebre, escalofríos, tos y neumonía necrosante • Reportes actuales • Infecciones fulminantes, cianosis, taquipnea, esputo abundante y toxicidad generalizada Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(32-41) Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fiebre • Leucocitosis • Esputo purulento • Estertores y matidez Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

16. TRATAMIENTO • Hospedador sin neutropenia • Monoterapia • Ceftazidima (2 g c/8 h IV) o Cefepima (2 g c/12 h IV) • Tratamiento combinado • Imipenem (500 mg/6h IV) • Amikacina (7.5 mg/kg c/12hr IV) • Hospedador con neutropenia • Cefepima (2 g c/8 h IV) mas todos los mencionados • Tasa de mortalidad 40 – 80% • Se desconoce si son atribuibles • No aminoglucósidos en dosis única Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

17. CASO CLÍNICO Paciente masculino, de 5 años de edad, con antecedentes diagnosticado a los 11 meses de FIBROSIS QUÍSTICA, siendo infectado desde su diagnóstico por Pseudomona aeruginosa, llevando tratamiento cíclico con CEFTAZIDIMA Y AMIKASINA cada 3 meses. En esta ocasión acude por exacerbación de DISNEA, TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA Y CIANOSIS. Se inicia tratamiento con Ceftazidima y Amikasina y tratamiento de base. Se continúa el tratamiento antibiótico y se inicia ventilación mecánica no invasiva. Luego se continúa tratamiento con CIPROFLOXACINA y se agrega AZITROMICINA. Se realiza lavado bronquial extrayéndose gran cantidad de SECRECIONES VERDOSAS, FÉTIDAS. Se mantiene con ventilación no invasiva y al terminar el tratamiento se continúa con MEROPENEN. Radiológicamente mejora las lesiones de campo pulmonar derecho, pero se mantiene la atelectasia. HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE “MÁRTIRES DE LAS TUNAS”, CUBA.

18. INFECCIÓN CRÓNICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS • Fibrosis quística y bronquiectasias • Tratamiento • Similar al de Neumonía con aminoglucósidos por resistencia Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

19. INFECCIONES ENDOVASCULARES • Endocarditis infecciosa • Drogas intravenosas • Curso evolutivo lento • Mayor predominio a cavidades derechas Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

20. Daniela Mercedes Montalvo Bojórquez INFECCION ósea y articular

21. INFECCIÓN ÓSEA Y ARTICULAR • Pocofrecuente • Bacteriemia o endocarditis por drogas IV puede ocasionar osteomielitis vertebral y artritis esternocalvicular Osteomelitises de evoluciónmaslentaque la estafilocócica. Afectageneralmente el árealumbosacra: Febrícula o no Hemocultivo (-) (endocarditis +) Dolor leve a la palpación Tasa de sedimentacióneritrocitariaelevada Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

22. Aspiración con aguja confirma DX TxQx con exploración del trayecto de punción Desbridamiento del hueso y cartílago afectados Antibioricoterapia: Cefepima (2g/12h IV) Ceftazidima (2g/8h IV) Ciprofloxacinna (500-750mg/12h VO) • Artritissépticaesternoclavicularesexclusica de consumidores de drogas IV Rx: afecciónósea o articular Osteomielitis del pie • Después de heridasporpunción. MásFx en niños Dolor en pie Dolor a la palpación profunda Rx puede ser normal pero RM ygammagrafía ósea positiva Celulitis superficial Hemocultivos (-) Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

23. INFECCIONES DEL SNC TRATAMIENTO Dosis altas de antibiótico para alcanzar las concentraciones adecuadas en el LCR Ceftazidima es la más utilizada Cefepima y Ceftazidima : 2g/8h VI Meropenem: 1g/8h VI Duración: 2 semanas o más Absceso enfeálico y empiema subdural y epidural: drenaje quirúrgico • Poco común • Qx o traumatismo cefálico • Meningitis posoperatoria o postraumática • Infección subdural o epidural • Enfembólica por endocarditis (drogras IV) produce abscesos cerebrales • LCR es igual que en otras meningitis piógenas Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

24. INFECCIONES OCULARES • Inoculación directa: traumatismo o lesión superficial por lentes de contacto • Queratitis y úlceras corneales(más Fx) Antibiótico tópico: Colirios de trobamicina/ciprofloxacina/levofloxacina Urgencia Pérdida de la visión Queratitis Evolución lenta o rápida Clásico: 48h afecta toda la córnea con opacificación y *perforación Tx tópico más Ceftazidima o cefepima (2g c/8h VI) Endoftalmitis por P. aeruginosa secundaria a bacteriemia es la infección ocular más devastadora por esta bacteria. Afeccíón del vítreo y panoftalmitis Disminución de la agudeza visual Fulminante con dolor intenso Quemosis Uveítis anterior Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

25. INFECCIONES OCULARES • Oído del nadador: común en niños Infección de la piel macerada del conducto auditivo externo Otitis externa maligna u otitis externa necrosante Txes el mismoquepara la osteomielitis Gammagrafíaósea Inmunosuprimidas (diabetes y SIDA) Disminución de la agudiza auditiva y otalgia (intensa) Dolor en pabellón auricular y en conducto auditivo externo Inflamación con tejido de granulación y exudado Pueden tener síntomas generalizados Avanzado: parálisis de pares craneales o trombosis del seno cavernoso venoso. Elevación del ESR >100mm/h Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

26. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS • Complicación de un cuerpoextraño, obstrucción del aparatogenitourinario o porinstrumentación o intervenciónQx. También se handescrito en niñosambulatorios sin cálculos u obstrucciónevidente Retirar catéteres urinarios, endoprótesis o cálculos Tratamiento: Duración: 7-10 días Hasta 2 semanas: pielonefritis Ciprofloxacina (500mg /12h VO) Levofloxacina (750mg/24h) Cualquier aminoglucósido a dosis total diaria una vez al día Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

27. Paulina Quintero Mendivil INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

28. INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Piodermia gangrenosa DERMATITIS Foliculitis Lesiones papulares Uso de albercas, baños públicos, tinas de hidromasaje Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

29. “SÍNDROME DE UÑA VERDE” • Infecciones del espacio interdigital • Regiones tropicales • Paroniquia por P. aeruginosa • Inmersión frecuente de pies en el agua • Piocianina • Infección en quemaduras Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

30. INFECCIONES EN PACIENTES CON NEUTROPENIA FEBRIL • P. aeruginosa • 1960- 70 ocurría con frecuencia • Mortalidad elevada • Menos frecuente en países occidentales • India- 499 px 28% infectados • Síndromes clínicos MO. para dirigir el tx Bacteriemia Neumonía Infección de tejidos blandos Ectima gangrenoso Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

31. TRATAMIENTO Anti biótico- terapia Ceftazidima Reducción tasa de mortalidad Imipenem Antibióticos beta lactámicos DÓSIS MÁXIMAS Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

32. INFECCIONES EN PACIENTES CON SIDA Menos frecuente TX: no difiere del resto RECAÍDA Células T CD4+ > 50/μl Antibiótico terapia supresora • Inhibidores de proteasas • Como sinusitis • Manifestaciones clínicas • Bacteriemia Enf. En otro sitio Febricula Ectima gangrenoso Común Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

33. INFECCIONES RESISTENTES A MÚLTIPLES FÁRMACOS • Se minimizó la importancia • Resistencia a beta lactámicos, fluoroquinolonas y aminoglucósidos. • Colistina y polimixina Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

34. OTRAS PSEUDOMONAS • S. maltophilia: único patógeno potencial • Oportunista • Adquirido en el ambiente • Inmunodepresión no es suficiente • Antibioticoterapia de muy amplio espectro • Poseen bombas • Con mayor frecuencia en vías respiratorias • Neumonía y bacteriemia Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

35. Ana Karen Sánchez Levario OTRAS PSEUDOMONAS

36. S. MALTOPHILIA Formas intrínsecas es susceptible a antibióticos Trimetropin-sulfametoxazol Ticarcilina con Clavulanato Levofloxacina Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

37. BURKHOLDERIA CEPACIA • Síndrome letal de insuficiencia respiratoria y septicemia «síndrome cepacia» pacientes con fibrosis quística. • *Pacientes con enfermedades granulomatosas crónicas. • TRATAMIENTO • Primera línea: • TMP-SMX • Gérmenes susceptibles: • Cefalosporinas 3ra generación y fluoroquinolonas • *Tratamiento para infección pulmonar grave: • Meropenem y TMP-SMX Se ha reportado resistencia a todos los fármacos utilizados Microorganismo ambiental que habita en entornos húmedos, son capaces de unirse al moco pulmonar, secreta elastasas, tiene un sistema de secreción de toxina inyectable. Cononizadespúes del uso de antibioticos de amplio espectro, infecciones de catéteres centrales e infecciones de las heridas. Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

38. BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI Tratamiento: Sensible a penicilinas, cefalosporinas y carbapenem 2 etapas: Fase intensiva: *2 semanas de ceftazidima o carbapenem *12 semanas de TMP-SMX oral • Melioidosis Amplia gama de enfermedades Es la más virulenta del grupo de las Pseudomonas Infecciones pulmonares agudas son las más comunes Rx infiltrados en lóbulos sup. Microorganismo intracelular facultativo , su replicación es fácil en PMN y macrófagos por su cápsula de polisacáridos Infección pulmonar crónica simula TB: Tos crónica Fiebre Hemoptisis Diaforesis nocturna Enf. Pulmonar cavitaria Signos tardíos por infección latente Se encuentra en tierra y agua, animales y humanos pueden infectarse por inoculación, inhalación o ingestión Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

39. BURKHOLDERIA MALLEI • Enfermedad equina del muermo África, Asia y Sudamérica TRATAMIENTO Susceptible a nuevos macrólidos: Azitromicina y claritromicina Fase aguda síntomas de neumonía febril aguda. Fase crónica abscesos diseminados Puede manifestarse 1 ó 2 días después de la inhalación o no ser evidente en meses Riesgo ocupacional: veterinarios , carniceros y manejadores de caballos La cápsula de polisacáridos determinante de virulencia, el MOO no se encuentra en el ambiente solo en los animales Se transmite por inoculación a través de la piel por secreciones Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145

40. GRACIAS Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. Vol.1. capitulo 145