HEPATITE VIRALE C EN HEMODIALYSE

1. HEPATITE VIRALE C EN HEMODIALYSE Carlos VELA Service de Néphrologie Hôpital Saint Jean Perpignan

2. Introduction I • Les infections hépatiques virales sont fréquentes chez les patients dialysés. • Les infections chroniques par VHB, VHC et VHG/VHGB-C son plus fréquentes que dans la population générale. • Une diminution majeure de la prévalence des hépatites B et delta est notée après vaccination systématique.

3. Introduction II • En France • 14%des patients dialysés sont Hbs Ag+ • Pour l’hépatite C, l’incidence est variable selon les séries, entre 10 et 30%, selon la période, l’ancienneté en dialyse, le type de traitement de suppléance et la région.

4. Population des patients dialysés dans la région I • 1 321 patients I.R.C.T. ont été pris en charge dans les structures du Languedoc-Roussillon. • La moyenne d'âge des patients est de 61,1 ans pour une médiane de 64 ans. • La plupart des patients sont des malades "lourds", 32,5 % sont porteurs d'une maladie cardiaque lourde, 21 % ont une artérite des membres inférieurs, 15 % présentent un diabète, 11 % un cancer. • 17% sont porteurs de l'anticorps de l'hépatite C.

5. Caractéristiques des patients dialysés I • La prévalence de l’hépatite C est plus haute chez les dialysés chroniques que dans la population générale. • Cette prévalence augmentée peut être partiellement expliquée par le recours aux transfusions sanguines chez les patients avec une anémie d’origine rénale. • Depuis l’introduction du traitement de l’anémie d’origine rénale par l’EPO, des tests de routine à la recherche de l’hépatite C dans les dérivés sanguins, et la sélection des donneurs le risque est devenu moindre.

6. Caractéristiques des patients dialysés II • Risque de sous-estimation en dialyse • L’hypertransaminasémie n’est observée que dans un tiers des patients. • La séroconversion est retardée. • Présence des sérorevérsions. • Augmentation de la fréquence des faux négatifs. • Présence d’inhibiteurs de la PCR. • Clearance du virus en HD et en HDF.

7. Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004) 8615 patients Étude prospective, international, observation. 308 centres de dialyse. Age moyenne 59.9 années. Hommes 56.8%, Noirs 17.4%

8. Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)

9. Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)

10. Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)

11. Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)

12. European Multicenter Study HCV in Hémodialyse (Nephrol Dial Transplant. 19:904-909; 2004. Jadoul et al) • Diminution de la prévalence de 13.5% en 1991, à 6.8% en 2000 en Belgique.(p<0.001) • Diminution de façon moins important mais toujours significative en France, Suède et Italie (p<0.05). • Diminution non significative en UK, et Hongrie. • Pas de diminution: Allemagne, Espagne, Pologne.

13. Patients IRC en hémodialyse au CH de Perpignan • Population totale 95 patients. • Population présentant une sérologie positive d’hépatite: 21 patients • Hépatite B: 3 patients • Hépatite C: 15 patients • Hépatite B+C: 3 patients • ARN +Hépatite G: 6 patients (2B+,3C+,1G+)

14. Biologie des populations

15. Population hémodialyse en secteur dit »Positif » • 13 Hommes, 8 Femmes • Age 66.61+11.1 • Temps en dialyse 18.47+7.8 années • ARN 11/15 • PBF 7/15

16. Complément

17. Histoire naturelle des patients porteurs d’une hépatite C en Hémodialyse (Okuda et al World J Gastro 2004) • Case control study. • 189 patients en hémodialyse • Traitement en hémodialyse: plus de 4 ans. • 25 patients en hémodialyse HCV+ depuis plus de 15 ans: 15/25 PCR négative. • Évolution vers cirrhose/ 0 dans le groupe hémodialysé, et 25% dans le groupe control.

18. Augmentation de la morbidité et la mortalité chez le patient dialysé HCV + • Fabrizi et al Hepatology 36:3;10-2002 • Nakayam et al J Am Soc Nephrol 11:189;1999 • Maisonneuve et al Lancet 354:93; 1999

19. Morbidité et mortalité des patients HCV + en hémodialyse(Kelantar-Zabeh et al. Nephrol Dial Transplant 2005) • 3700 patient hémodialysés. • 2778 testés en ELISA III • 363 patients positifs (13%) • Suivie mortalité: d’origine cardiovasculaire, dans la tranche d’age de moins de 65 ans, augmentation de 40 à 60% vs la population non infecté de la même age.

20. Proposed relative contribution of non-inflammatory components (such as low intake of protein and energy due to uraemic anorexia, underdialysis, physical inactivity, etc.) and the inflammatory components of malnutrition in patients with type 1 and type 2 malnutrition, respectively Stenvinkel, P. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15:953-960; doi:10.1093/ndt/15.7.953

21. The vicious circle of malnutrition, inflammation and atherosclerotic cardiovascular disease (MIA syndrome) in patients with chronic renal failure Stenvinkel, P. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15:953-960; doi:10.1093/ndt/15.7.953

22. Transmission • La transmission nosocomiale est toujours associée au respect insuffisant des précautions d’hygiène. Ce mode de transmission est connu lors d’épisodes de cas groupés d’infection à VHC (centres d’hémodialyse, gestes invasifs, endoscopie, utilisation inappropriée d’auto-piqueurs…).

23. Épidémies en hémodialyse • France et Andorre: • 1997, Delarocque et al, Réseau National de Santé Publique, CLIN Paris Nord: 9 cas entre 1994-1997, même centre, même génotype. Conclusion: transmission croisée: manu-portage, machine dialyse?. Mesures immédiates: application de mesures universelles et pose d’un 2ème filtre sur la tubulure reliant le capteur de pression. • 2000, 15 patients, fermeture du centre • 2002, 22 patients/70, 2 résultats sérologiques positifs, 20 sur ARN+. Trois génotypes différents, fermeture du Centre.

24. Prévention en hémodialyse I • Importance de la sérologie? • PCR systématique? • Quelle intervalle? • Mesures préventives: • Bonnes pratiques d’hygiène, a surveiller et insister avec des rappels programmés: lavage des mains, utilisation de gants. • Matériel a usage unique. • Désinfection des générateurs (guide de bonnes pratiques Conseil supérieur d’hygiène 1998) • Prévention de risque de contamination du capteur de pression par reflux (Circulaire de l’AFSSAPS du 19/03/99) • Secteur isolé? • Machine captive?

25. Prévention en hémodialyse II • l’élaboration de bonnes pratiques d’hygiène en dialyse (groupe de travail de la Société française d’hygiène hospitalière, à la demande du Comité technique national des infections nosocomiales), • la réalisation d’un guide d’aide à la gestion du risque infectieux en hémodialyse (groupe de travail avec une subvention de la direction générale de la santé). • Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) sur la prévalence et l’incidence de l’hépatite C en hémodialyse en France.

26. Conclusions • Discussion sur l’intérêt des secteurs d’isolement des patients contaminés • Compter sur des données fiables pour les infections nosocomiales liées à la dialyse afin de pouvoir évaluer l’impact médical et financier des stratégies de prévention. • Création d’un système de surveillance adapté et capable de détecter précocement une augmentation des infections (prévalence et séroconversions) dans les unités de dialyse