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CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.

CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010. LA MUERTE ESTÁ TAN SEGURA DE SU VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA VIDA DE VENTAJA. CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. PROGRAMA: Comunicación con el paciente y la familia Control de los síntomas

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  1. CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010

  2. LA MUERTE ESTÁ TAN SEGURA DE SU VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA VIDA DE VENTAJA

  3. CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. • PROGRAMA: • Comunicación con el paciente y la familia • Control de los síntomas • Sedación Terminal

  4. CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. • 40-60% Ddos de cáncer fallece en domicilio, (se pueden aplicar tb a otras patologías, tipo: ELA) • Múltiples planes de C Paliativos • Soporte en los EAP y apoyo en los ESAD • Alta frecuentación servicios urgencias: déficit de atención en domicilio - ¡¡Preveer!!

  5. CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. • ¡¡Aun!!: Miedo a opioides • Miedo a la muerte, a cómo afrontarla por parte del profesional y a cómo será por parte del paciente • Problemas • Falta de tiempo ?? • Reservar horario (si consulta diaria) • Ir fuera de días consulta (si consulta intermitente) • Trabas de material... • Apoyarse en la Unidad de CP • Descoordinación y desautorización AP – AE.

  6. LA VERDAD OS HARÁ LIBRES • Información veraz • Información simultánea (salvo detalles o deseo expreso del paciente) • Información progresiva • Dejar siempre abierta una luz a la esperanza (distinto de la posibilidad de curación), que es cambiante

  7. LA MUERTE NUNCA ES BUSCADA, VIENEEnmanuel Lévinas

  8. LA MUERTE CARA A CARA • Nuestra actitud • Superación de la ansiedad ante la muerte • NO PASA NADA • ¿Para qué afrontar la muerte?

  9. NUESTRA ACTITUD • Los médicos no solían estar involucrados. Al llegar a cierto punto, simplemente desahuciaban al enfermo. Ahora tienen que asumir una nueva función de acompañamiento y cuidado para la que no todos están preparados. • Ansiedad: • A menudo nos sentimos impotentes y cuestionados • Frecuentemente alivian su ansiedad con el distanciamiento y la impermeabilidad afectiva

  10. ES MÁS FÁCIL SOPORTAR LA MUERTE SIN PENSAR EN ELLA, QUE SOPORTAR SU PENSAMIENTO SIN MORIR Blas Pascal

  11. SUPERACIÓN DE LA ANSIEDAD FRENTE A LA MUERTE • Los profesionales necesitan controlar esa ansiedad para poder ayudar y comunicarse con los moribundos • Los pacientes lo necesitan para poder vivir y morir en paz, e incluso para poder afrontar la muerte y vivir una vida más auténtica

  12. SOMOS EL MODO DE CÓMO AFRONTAMOS EL MORIRSócrates

  13. ¡ NO PASA NADA ! • MIRAR A LO LEJOS.Hay que aprovechar para mirar a la muerte cuando la presentimos lejos. • La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo.

  14. ¡ NO PASA NADA ! • La idea de la muerte no se opone a la paz interior, a la plenitud o la alegría. • Y una relación adecuada con esta idea es condición para todo lo anterior. • La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo ¡ SI QUIERES VIDA PREPARA LA MUERTE !

  15. LA ESPECIE HUMANA ES LA ÚNICA PARA LA QUE LA MUERTE ESTÁ PRESENTE DURANTE TODA SU VIDA

  16. ¿PARA QUÉ AFRONTAR LA MUERTE? • La muerte puede ser consejera de decisiones y maestra de prioridades • Hay que mirar a la muerte para mantener y hacer prosperar el negocio de la vida • La muerte puede intensificar y revalorizar la vida

  17. OBJETIVO • TRANSMITIR: • A-. CONTROL DE LOS SINTOMAS • B-. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE HASTA EL FINAL

  18. VIAS DE ADMON DE TRTO • Fácil ,eficaz, menos agresiva, menos ef secundarios • Elección: oral (o sublingual) o transdérmica • Alternativas: Subcutánra, rectal, intraespinal • NUNCA: Intramuscular o IV (en domicilio)

  19. VIAS DE ADMON DE TRTO • VSC: • Evita 1er paso hepático, siempre disponible, fácil de cambiar, poco agresiva, no precisa control continuo, no precisa ingreso, conserva la autonomía del paciente y puede ser usada por él y por su familia • Influyen en la absorción: tipo de fármaco, si hay IC, shock, edemas, fibrosis, celulitis...

  20. VIAS DE ADMON DE TRTO • VSC: • IND: N/V, disfagia, intolerancia gástrica, obstrucción intestinal, estado confusional, debilidad extrema, coma y agonía • DV: Cambio cada 6-7 días, salida accidental, menos efectiva si hay factores que influyen en la absorción, máximo de infusión en bolo: 2mL • ZONA: Cualquiera de piel sana

  21. VIAS DE ADMON DE TRTO • VSC: • MODO: Bolo o perfusión (infusores) • Infusor: No manipulable, menos R de infección, se puede complementar con bolos, mantiene un nivel estable de fármaco en sangre • FARMACOS: Morfina!! Buscapina!! Midazolam!! Meperidina Haloperidol!! Metoclopramina Tramadol Dexametasona Levomepromazina!! Furosemida* Clorpromazina**

  22. CONTROL DE LOS SINTOMAS • Dolor • Disnea • Agitación / Estado confusional • N/V - Estreñimiento • Insomnio • Hemorragias • Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria – poliuria... Trat de las complicaciones

  23. DOLOR • Agudo Vs crónico: benigno vs maligno (= oncológico) • El dolor oncológico debe ser tratado de modo rápido y agresivo • Puede asociar clínica vegetativa que tb debe ser tratada: anorexia, insomnio, estreñimiento, vómitos • Evitar la sedación el mayor tiempo posible para favorecer su autonomía

  24. DOLOR 2 • Debe ser correctamente valorado • Si hay comunicación fluida bien, si no: escala analgésica EVA o escala afectivo-facial • Analgesia: escala analgésica de la OMS • Co Analgesia: escala analgésica de la OMS para el dolor por daño nervioso

  25. ANALGESIA • AINEs • -AAS • -Paracet • -Metamiz • Naprox • Ibuprof • Indometac • ... OPIOIDES POTENTES - Morfina - Fentanilo - Oxicodona + No opioides + Co Analgesia OPIOIDES DEBILES -Codeína -Tramadol -Buprenorfina + No opioides + Co Analgesia

  26. ANALGESIA 2 -. Paracetamol: h 1 gr / 6h -. AAS: h 500 – 1gr / 6h -. Metamizol: h 500 – 2gr / 6h -. Naproxeno: h 250 – 500 mgr / 12h -. Ibuprofeno: h 200 – 600 mgr / 6h -. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar según tolerancia NO ASOCIAR AINES ; EF II GASTRICO

  27. ANALGESIA 3 -. Codeína: h 60 mgr / 4h (cp y solución) -. Tramadol: h 100 – 200 mgr / 6h (cp y gotas) -. Buprenorfina: h 70 microgr / 72 - 48h (parche: TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX) EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREÑIMIENTO Asociar: Antieméticos y laxantes desde el inicio y comenzar por dosis bajas / medias NO ANTAGONISTA

  28. ANALGESIA 4 -. Morfina: Sin techo; VO, bolos VSC / 4h o infusor; VO: Retard: 5 – 200 mgr / 12 h (MST y OGLOS. (Skenan 10 – 200mgr) Normal: / 4h: SEVREDOL 10 y 20 mgr (IND: dolor incidental y titulación) VSC: ampollas 1%: 10 mgr = 1 mL o 2%: 20mgr=1mL y 40mgr = 2mL. Dosis: 3 – 5 mgr / 4h

  29. ANALGESIA 5 -. Fentanilo: Sin techo; VTD / 72–48h o VSL (ad) VTD: DUROGESIC MATRIX 12 (2.1 mgr) – 100 (16.8 mgr) y MATRIFEN 12 ( 2.1 mgr) -100 (16.8 mgr). VSL: ACTIQ 200 – 1600 mcgr (IND: dolor incidental)

  30. ANALGESIA 6 -. Oxicodona: Sin techo; VO/ 12h o VO (ad) VO: Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80 mgr Normal: ad (como rescate): OXYNORM 5, 10 Y 20 mgr y gotas: 10 mgr/mL

  31. ANALGESIA 7 • Ef II: N / V / E constantes. Tratarlos de inicio • Relación VO / VSC: 2 / 1 • Inicio: • Morfina: • Si prev´ Opioides débiles: dependerá de la dosis • Si no: 5 – 10 mgr / 4h (o 10-30 mgr R / 12h) • Fentanilo: 25 (o 12) / 72h • Oxycodona: 5-10 mgr / 12h • Ajustar la dosis cada 2 días. Si no hay respuesta aumentar un 30 – 50% • Reglas: Siempre mejor VO;Fármacos adyuvantes:disminuyen el umbral del dolor; Horas fijas; Tratar el insomnio • Antagonista: Naloxona

  32. CO ANALGESIA ADT y ANTICONVULSIVANTE ADT o ANTICONVULSIVANTE Analgesia espinal Anestésicoslocales por vía sistémica IND: Mejorar la respuesta analgésica

  33. CO ANALGESIA 2 • DOLOR NEUROPATICO: • ADT: Amitriptilina • ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina, Gabapentina • GC: Metilprednisolona, Dexametasona • DOLORES OSEOS: • BIFOSFONATOS • GC • TENESMO: GC

  34. CO ANALGESIA 3 • OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA ANALGESIA • GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa por Mtx broncopulmonares • HALOPERIDOL: Inhibe los vómitos por opioides • METILFENIDATO: Controla la sedación secundaria a la morfina • BACLOFENO: Control de los espasmos musculares

  35. CO ANALGESIA 4 • Amitriptilina: 10- 25 mgr / noche • Pregabalina: 75-225 mgr / día (75-0-150) • Gabapentina: 300-600 mgr / 8h • Carbamacepina: 200 mgr / noche • Clorpromazina: 75 – 150 mgr / dia • Levomepromazina: 10 mgr / noche – 100 mgr / 8h • Dexametasona: 4 mgr / dia VO (1 ampolla) • Haloperidol: 1 – 2 mgr / 6 horas • Diazepam: 5 – 10 mgr / noche • Midazolam: 20 – 50 mgr / día • Baclofeno: 10 mgr / noche • Bifosfonato. Ac Zolendrónico: 4mgr IV cada 4 semanas

  36. CRITERIOS DE INGRESO POR DOLOR • Dolor que se acompaña de deterioro funcional importante y de inicio brusco • Sospecha de la necesidad de técnicas invasivas para control del dolor (hablar 1º con paliativos o con onco) • Ausencia de apoyo familiar

  37. DISNEA • Sensación SUBJETIVA de falta de aire • Puede deberse al cáncer o sus complicaciones, al tratamiento, a la debilidad o a otras causas • Valoración: de grandes esfuerzos a reposo. ¡Ortopnea! • Valorar reversible (trat etiológico) o irreversible (tratamiento sintomático o sedación)

  38. DISNEA 2 • Medidas generales • Tranquilizar asegurando tratamiento adecuado • Noches: estar acompañado y con luz tenue. Da tranquilidad • Limitar progresivamente la actividad • Tto etiológico: • Para situaciones cómo: broncospasmo, infecciones, anemia, fiebre, derrame pleural, ascitis, insuficiencia cardiaca...

  39. DISNEA 3 • Tto Sintomático / Sedación: Intentará romper el cículo vicioso: disnea – ansiedad – > taquipnea - > disnea Morfina Diazepam Oxígeno Corticoides Diazepam Corticoides Morfina Midazolam

  40. AGITACION / CONFUSION • 80% en pacientes terminales en las últimas semanas de vida. • CLIN: desorientación, Alt memoria, ilusiones, alucinaciones, delirios paranoides ... incoherencias verbales o conductuales, agresividad

  41. AGITACION / CONFUSION 2 • Descartar causas tratables (40%): dolor, disnea - hipoxia, fiebre, farmacológica: opiodes - BZP, fecaloma, RAO, deshidratación, ansiedad premortem • Causas no tratables: tumoral: (cerebro), IH, IR: uremia; encefalopatia, alteraciones metabólicas

  42. AGITACION / CONFUSION 3 • Tratamiento etiológico si es posible: analgesia, morfina-BZP / O2 , antipiréticos-ATB, alternancia de medicamentos, laxantes-extracción fecaloma, SV, rehidratación VO o VSC, BZP No alucinaciones, delirios ni incoherencias Sedación mayor Sedación leve Levomepromazina Haloperidol BZP / Dexametasona*

  43. NAUSEAS Y VOMITOS • N/V: 42% de enfermos terminales • Causas múltiples: medicamentos, irritación gástrica, atonía gástrica, metabólica, estimulación vagal o del centro del vómito, causa mecánica obstructiva... • Ttos etiológicos: cambios de medicación, SV, extracción fecaloma...

  44. NAUSEAS Y VOMITOS 2 • Tratamiento sintomático: • Metoclopramida (tb si asocia Caquexia) y/o • SNG • BZP • Haloperidol • IBP • GC • Cisaprida, Cinitaprida • 5HT3:Granisetron, Ondansetron

  45. ESTREÑIMIENTO • 30% al inicio de la fase terminal y 80% en fases avanzadas • FUNDAMENTAL PREVENIRLO • Causas: • Medicamentoso: opioides, anticolinérgicos • Anorexia o escasa ingesta líquida • Movilidad disminuída: encamamiento... • Alteraciones metabólicas

  46. ESTREÑIMIENTO 2 • Profilaxis: • Mantener actividad física posible y evitar encamamiento prolongado • Aumento de ingesta líquida y sólida rica en fibra • LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES • Tto etiológico: • descartar fecaloma o cambio de medicamentos responsables si es posible

  47. ESTREÑIMIENTO 3 • Tto sintomático: • Lactulosa o lactitiol (3-6/24h) • Si asoc vómitos o imposible VO: senódidos (X PrepR) en supositorios o EvacuolR (en enema) • Respuesta negativa: , EvacuolR, supositorios de glicerina, microenemas o enemas • Fecalomas con repuesta negativa a los enemas: extracción manual previa sedación con Midazolam

  48. INSOMNIO • Tratar enérgicamente • Causas: Aspecto psicológico estresante de las noticias entorno al cáncer; fármacos; dolor; delirium • Tto: • No F: Higiene del sueño = poco eficaz en el cáncer

  49. INSOMNIO 2 FARMACOS • Tratamiento adecuado del dolor es fundamental • BZP: ELECCION en el trat del insomnio • Ancs: SOLO de eliminación rápida o intermedia • Hipnóticos: Zolpidem (poco tiempo. Insomnio de conciliación) • Neurolépticos: (si asocia DELIRIOS / AGITACION): muy habitual en fases finales. Haloperidol, Levomepromazina (Sinogan cp o gotas) o Clorpromazina (Largactil) • ADT: Amitriptilina

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