SUBESPECIALIDAD EN BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION HUMANA HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL

1. SUBESPECIALIDAD EN BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION HUMANA HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL Profesor titular: Dr. Héctor S. Godoy Morales Presenta: Dr. Pedro A. Ponce Barberena

2. Antecedentes • Inducción de la ovulación : 2da mitad Siglo XX • Pico de LH prematuro : antes del disparo ( hCG ) • Impide maduración folicular : FIV • Agonistas GnRH ( GnRha ) : inhibición reversible • Albano 1996 y Hughes 1992: • Disminución tasa de cancelación • Aumento en las tasas de embarazo

3. Antecedentes • GnRha desventajas: • Daya 1998 protocolo largo (más eficaz) : 2-3 semanas para desensibilización • Más costos: aumento requerimiento gonadotropinas, mediciones hormonales y ecográficas (Olivennes 1994) • Antagonistas GnRH : • Mecanismo diferente de supresión: competición por receptores + cese inmediato de secreción • Dosis dependiente ( Felberbaum 1995)

4. Antecedentes • Antagonistas GnRH: primera generación con inducción de la liberación de histamina • AntagonistasGnRH: tercera generación Ganirelix, Cetrorelix aprobados para su uso clínico ( Olivennes 1998) • Beneficios: • Reducción de la duración del tratamiento • Reducción de la cantidad de gonadotropinas • Menor riesgo de desarrollar SHO grave • Evitar los síntomas de deprivaciónestrogénica

5. Objetivo • Actualización de las pruebas presentes con respecto a la eficacia de los antagonistas GnRH con el protocolo estándar largo de GnRHa para la hiperestimulación ovárica controlada en reproducción asistida.

6. Criterios para la valoración de los estudios • Tipos de estudio: • Tipos de participantes • Tipos de intervención • Tipos de medidas de resultado • Medida de resultados primarias • Medidas de resultados secundarias

7. Tipos de Estudio • Estudios controlados aleatorizados • GnRHa vs Antagonistas GnRH

8. Tipos de Participantes • Parejas subfértiles • Inducción de la ovulación : TRA • Supresión del pico LH: Análogos GnRH • Características: • Edad de la mujer • Duración de la subfertilidad • Resultado del análisis de semen • Estado ovulatorio confirmado con progesterona o USG • Permeabilidad tubaria

9. Tipos de intervención • Supresión hipofisiaria: GnRHa o Agonistas GnRH • Estimulación ovárica: FSHr o FSHu o hMG

10. Tipos de medida de resultados • Medidas de resultado primarias: • Tasa de embarazo por mujer • Nacidos vivos por mujer

11. Tipos de medidas de resultado • Medidas de resultado secundarias • Incidencia del síndrome del hiperestimulación ovárica (SHO) • Tasa de aborto espontáneo • Duración del tratamiento con análogo de GnRH • Cantidad de gonadotropinas utilizadas

12. Estrategia de busqueda • Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad: • “gonadotrophin-releasing hormone antagonist” • “gonadotrophin-releasing hormone agonist” • “controlledovarianhyperstimulation” • MEDLINE : términos MeSH • EMBASE • Búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios incluídos

13. Estrategia de búsqueda • Resúmenes de las reuniones de la American SocietyforReproductive Medicine (1987- 2006) y EuropeanSocietyfor Human Reproduction and Embryology (1987-2006) • Contacto con industrias farmacéuticas para tratar la posibilidad del registro prospectivos de ensayos • Contacto con los autores cuando faltaba información importante en las publicaciones originales • 27 ECAs

27. Análisis • 3 865 participantes que se asignaron al azar. • Antagonistas: 2 292 mujeres • Agonistas: 1 573 mujeres

28. Análisis • Embarazo por mujer: • Menor en el grupo de antagonistas • OR 0.84 (IC del 95%: 0.72 a 0.97) a favor GnRHa • Efecto absoluto del tratamiento 4.7% • NNT 21 • Tasa de embarazo en curso / nacidos vivos : • P 0.03 , OR 0.82; IC del 95%: 0.69 a 0.98

29. Análisis • Incidencia de SHEO grave: • Reducción a favor del antagonista • P 0.01; RR 0.61;(IC del 95%: 0.42 a 0.89) • Intervenciones para prevenir SHEO: • Se administran con mayor frecuencia en el grupo de agonistas • P 0.03; OR 0.44;(IC del 95% 0.21 a 0.93)

30. Análisis • Tasa de aborto espontáneo • Sin diferencias estadísticamente significativas • P 0.31; OR 0.84 (IC del 95%: 0.59 a 1.19) • Tasa de embarazo múltiple • Sin diferencia estadísticamente significativas • P 0.83; OR 0.95 (IC del 95%: 0.61 a 1.49)

31. Análisis • Características del ciclo • Número de días del tratamiento análogo más largo con agonista • P 0.0001; OR -20.9: (IC del 95%: -22.2 a -19.6) • Número de días de tratamiento con hMG • P 0.0006; OR -1.54: (IC del 95%: -2.42 a -0.66)

32. Análisis • Número de ámpulas de hMG y estradiol medido • Sin significancia estadística • P 0.16 OR -4.27; (IC del 95%: -10.19 a 1.65) • P 0.16 OR 447,12; (IC del 95%: =1271.05 a 2165.28) • Captura de ovocitos • Menos con antagonistas • P 0.002; OR -1.60; (IC del 95%: -2.60 a -0.59)

33. Análisis • Embriones disponibles para la transferencia • P 0.03; OR -0.74; (IC del 95%: -1.39 a -0.08) • Embriones transferidos • Similar • P 0.93; OR 0.00;(IC del 95%: -0.06 a 0.04)

34. Conclusiones • El protocolo de antagonista de GnRH es un protocolo corto y sencillo con buen resultado clínico, con una reducción significativa de la incidencia del síndrome de hiperestimulaciónovárica grave y de la cantidad de gonadotrofinas, pero la tasa de embarazo inferior comparada con el protocolo largo de agonista de GnRH hace necesario el asesoramiento a las parejas subfértiles antes de recomendar el cambio del agonista de GnRH al antagonista.