Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

1. Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de Primer año Cirugía General

2. Historia Clínica • Ficha de Identidad: GAGP 53 años Casada Católica Licienciatura

3. Antecedentes Heredofamiliares • Sin importancia para el padecimiento actual

4. Antecedentes Personales no Patológicos • Vivienda adecuada • Hábitos higiénicos • Alimentación balanceada • Zoonosis negada • COMBE negativo • Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas. • Grupo O RH positivo

5. Antecedentes Personales Patológicos • Alérgicos y transfusionales negados • Quirúrgicos: Laminectomía por hernia de disco lumbar, hace 3 años . • Fibromialgia desde hace 1 año en tratamiento con escitalopram 10mg cada 24hrs.

6. Padecimiento Actual • Inició una hora antes de su ingreso al servicio de urgencias (06/12/08), después de sufrir un impacto lateral izquierdo mientras conducía su automóvil. Llevaba el cinturón de seguridad abrochado e iba a una velocidad aproximada de 50km/hr.

7. Padecimiento Actual • El impacto no activó la bolsa de aire. La paciente recibió un traumatismo craneoencefálico en la región parietal izquierda, desaceleración brusca del cuello con “mecanismo de latigazo” y golpes contusos en el hombro izquierdo, el tórax y la pelvis.

8. Padecimiento Actual • A su llegada presentaba dolor en la región cervical y dorsolumbar de intensidad 8/10, disnea, dolor en el hemitórax izquierdo y dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha sin irradiaciones de intensidad 7/10, constante, tipo cólico. Así mismo presentaba dolor a la movilización de la cadera.

9. Signos Vitales • Tensión Arterial: 90/50mmHg • Frecuencia cardiaca: 59ppm • Frecuencia Respiratoria: 23rpm • Temperatura: 36.2°C • Saturación de O2: 80% al medio ambiente

10. Exploración Física • Paciente de edad aparente igual a la cronológica con palidez tegumentaria, moderado estado de hidratación, orientada en persona, tiempo y espacio, escala de coma de Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreflécticas, pares craneales íntegros, cuello doloroso a la palpación de las apófisis espinosas, sin parestesias en los miembros torácicos.

11. Exploración Física • Tórax sin deformidades, doloroso a la palpación de los arcos costales izquierdos, sin crepitaciones. Disminución de la movilidad del hemitórax izquierdo. Disminución del murmullo vesicular basal bilateral sin otros fenómenos agregados. Vibraciones vocales ausentes en la región basal izquierda. Ruidos cardiacos rítmicos no desplazados de buen tono e intensidad sin soplos ni agregados

12. Exploración Física • El abdomen se encontraba distendido sin hematomas ni equimosis, sin heridas penetrantes, doloroso a la palpación superficial, media y profunda en la fosa iliaca derecha, con datos de irritación peritoneal, rebote positivo en la fosa iliaca derecha, peristalsis ausente.

13. Manejo Departamento de Urgencias

14. Estudios Ultrasonido de abdomen completo

16. Rayos X Tele de tórax y tórax óseo Anteroposterior y lateral de columna cervical y dorsolumbar Placa simple de abdomen

19. Biometría Hemática • Hemoglobina 13.5mg/dl • Hematócrito 39% • Plaquetas: 250,000 • Leucocitos: 7,500 • Segmentados: 68% • Linfocitos: 31%

20. Laboratorios • Tiempos de coagulación • Química Sanguínea • Electrolítos Séricos

21. Tomografía Computarizada

26. Tratamiento quirúrgico Laparotomía exploradora Ruptura diafragmática Colocación de malla Colocación de tubo pleural bilateral

30. Ruptura diafragmática Revisión Bibliográfica

31. Ruptura diafragmática • Alto índice de sospecha • Lesión perdida • Se presentan en el 1 al 6% de las lesiones torácicas • Antecedente de accidente automovilístico • Cinemática del trauma Surg Today (2004) 34:111–114 Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997

32. Etiología • Traumática • Edad promedio 32 años • Relación mujer/hombre 4:14 • Transmisión de la fuerza del impacto sobre un flanco • Incidencia de 0.8% a 5.8% Surg Today (2004) 34:111–114

33. Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997

34. Localización • 5-8% bilateral • Hemidiafragma izquierdo 70-80% • Hemidiafragma derecho 15-24% • Fijación del hígado • Hemidiafragma derecho más fuerte Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

36. Clasificación • Trauma penetrante • Trauma cerrado • Etiología no traumática Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711 Surg Today (2004) 34:111–114

37. Órganos herniados • Epiplón • Estómago • Bazo • Colon • Hígado 74 Hernia (2008) 12:73–78

38. Datos clínicos • Fase aguda: Asintomática • Fase latente • Fase obstructiva • Disnea, dolor torácico, dolor abdominal y vómito Surg Today (2004) 34:111–114

39. Signos • Matidez a la percusión • Auscultar ruidos intestinales en la región torácica • Disminución del murmullo vesicular Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

42. Diagnóstico • Radiografías (hasta un 50% son normales) • Ultrasonido FAST • Tomografía computarizada • Solo se diagnostican 30% de los pacientes antes de cirugía • Lavado peritoneal diagnóstico Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711 74 Hernia (2008) 12:73–78

49. Evolución y Pronóstico • Lesiones perdidas del diafragma 10-66% • Elevada morbilidad y mortalidad • Datos de obstrucción intestinal • Las lesiones diafragmáticas son reconocidas como marcadores de severidad en trauma Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

50. Tratamiento • Reparación pronta • Individualizarlo • Sonda nasogástrica • Hemidafragma izquierdo: Abordaje abdominal • Hemidiafragma derecho: Abordaje torácico Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711 74 Hernia (2008) 12:73–78