Du Diagnostic Différentiel à la Détection Précoce des Schizophrénies.

1. Du Diagnostic Différentiel à la Détection Précoce des Schizophrénies. Prof. A. Malchair U.Lg. Avec l’aimable complicité du Dr. H. Mourad Liège, le 2 mai 2013

2. Les psychoses • Echec des ego-fonctions • Réalité subjective = Réalité objective • Altération du fonctionnement normal • Anosognosie

3. Les psychoses • Schizophrénies • Catatonique • Désorganisée • Paranoïde • Résiduelle • Indifférenciée • Trouble schizophréniforme • Trouble psychotique bref • Trouble délirant • Trouble psychotique du à une affection médicale générale avec délires/hallucinations • Psychose induite par les substances • Trouble psychotique NS.

4. Les schizophrénies • Psychose chronique • Présentation polysymptomatique • Difficultés à retrouver un fonctionnement adéquat

5. Symptômespositifs et négatifs • symptômespositifs: délires, hallucinations, agressivité... • symptômesnégatifs: appauvrissement (du discours, de la pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manqued’énergie physique, troubles de l’attention, retrait social, isolement, perte des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des affects et de l’expressiongestuelle, aspect figé). • des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient. • une3e dimension clinique: ladésorganisation.

6. Les symptômes cognitifs Touchent: • la pensée • la motivation • l’attention • la mémoire • les fonctions exécutives • la coordination

7. Etiologie • Facteursgénétiques. Risquemorbide de l’ordre de 10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 30 à 50% chez les jumeauxhomozygotes (mêmeélevésséparément). • Facteursenvironnementauxprécoces. Complications obsétricalesanté et péri-natales. Carencenutritionnelleou infection virale pendant la gestation. • Facteursenvironnementauxtardifs. Rôle du contextefamilliale (“double lien” : communication faited’injonctionsparadoxales) et des émotionsexprimées, stress chroniqueouaigue.

8. Vulnérabilité au stress Elevé MALADIE SEUIL STRESSEURS SANTE Bas Basse Elevée VULNERABILITE

10. Epidémiologie • Une des affections mentales les plus fréquentes • Prévalence de l’ordre de 0,5% à 1,5 % • Taux d’incidence compris entre 2 et 4 pour 10 000 • Sex-ratio proche de 1

11. Apparition de la maladie • Age de début 5 % avant 15 ans 4 % après 45 ans 91 % entre 15 et 45 ans • Plus tard chez les femmes • Personnalité prémorbide • Brutale ou progressive • 70 % négatifs, 20 % positifs

12. Début aigu • Boufféedéliranteaiguëpolymorphe. Eclosionbrutale d’un délirepolymorphedanssesthèmes et mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dansuneschizophrénie qui évoluera par pousséesentrecoupéesd’intervalleslibresoualorsévolutiondès la fin de l’accèsaiguvers la chronicité. Facteurs de mauvaispronosticd’une BDA : atypicité, absence d’angoisse, évolutionsubaiguë, pauvreté du délire, absence ourareté des signesthymiques, bizarerrie. • Manieoudépressionatypique. Asyntonie, froideur affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité • Fugue, actemédico-légal, automutilation, suicide.

14. Début progressif • Fléchissementscolaire. Baisse du rendementintellectuel. Pas de contexte familial explicatif. • Modifications des croyances. Engouement pour des activitésésotériques (magie, activitésoccultes…) pouvants’accompagner de l’adhésionàunesecte. Croyanceà des phénomènessurnaturels. • Modifications de l’affectivité et de la pensée. Isolement, opposition. Pensée allusive. Discoursdigressif.. • Trouble des conduiteset du comportementAddiction, anorexie, errancepathologique. Présentation bizarre. . Hermétisme. Agressivité

15. Début progressif • Apparition progressive d’idéesdélirantes, d’hallucinationsou de symptômesdépressifsatypiques. • Hypochondrie et dysmorphophobie. Plainteschangeantes, désorganisées, peuprécises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment d’étrangeté de dépersonnalisation. • Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie. • Pseudo-phobique. Pas d’évitementniréassurance. • Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable

16. Diagnostic différentiel • Trouble schizophréniforme • Trouble schizoaffectif • Trouble psychotique bref • Trouble délirant • Trouble psychotique dû à une affection médicale générale avec délires/hallucinations • Psychose induite par les substances • Trouble psychotique NS

17. Diagnostic différentiel • Troubles de la personnalité • Trouble de l’humeur avec caractéristiquespsychotiques • Trouble envahissant du développement: Autisme, Asperger… • TOCs • HP?

18. Caractéristiquesassociées • Altération du fonctionnementoccupationnel,contactssociauxlimités, difficultés de prendresoin de soi et augmentation du risquesuicidaire • Altération du jugement • Risqueélevé de développer un trouble de l’humeur • Abus de substances

19. Les médecinstraitantsrencontrent les premiers épisodespsychotiques quandd’autres troubles mentaux se développent Victoria (Aus) Burden of Disease Study: Incident Years Lived with Disability rates per 1000 population by mental disorder

20. Les symptômes rencontrés par les médecins traitants : • 7%: Psychose clairement identifiée • 37%: Symptômes physiques/somatiques • 50%: Des changements émotionnels et psychologiques • 23%: Changements au niveau du fonctionnement social ou scolaire

21. Les signes d’appel : • J’essaie de lui parler mais: - Il semble ne pas comprendre - Il m’apparaît ailleurs, peu intéressé - Il a le regard figé, distant - Il dit parfois des choses bizarres et étranges • Il a changé, il s’isole • Je n’arrive pas à suivre sa conversation • Il me parle peu, a peu d’expression sur son visage • Il ne voit plus ses amis

22. Les signes d’appel (suite) : • Il échoue à l’école • Il est inquiet, méfiant, anxieux • Il est irritable, impulsif • Il se néglige • Il boit de l’alcool, il prend peut être quelque chose • Il vit la nuit, dort le jour • Il a des drôles de comportements • Il n’en a que pour ce nouvel intérêt • Je ne le reconnais plus

23. Les symptômes d ’appel : • Retrait social • Difficultés relationnelles avec l’entourage • Croyances et pensées magiques • Suspicions, pensées de persécutions • Distorsion dans la perception des cinq sens • Sentiments de concernement (se sentir être le centre des regards ou des discussions) • Sentiments de dépersonnalisation ou de déréalisation • Affects émoussés ou inappropriés • Comportement antisocial • Diminution de la concentration et de l’attention • Diminution de l’énergie, de la motivation et des centres d’intérêts

24. Les symptômes d’appel (suite) : • Humeur dépressive • La perturbation de la parole • Troubles du sommeil • Appétit en dents de scie • Anxiété, tension • Irritabilité • Fureur et révolte • Problème d’hygiène • Usage intempestif de substances psychotropes • Impatience motrice • Perte de confiance en soi • Problèmes scolaires ou au travail

25. Adolescence et schizophrénie: Diagnostic différentiel • Anxiété • Troubles dépressifs • Abus des drogues • Crise d’adolescence

26. N=6646 Psychotic experiences? No (84%) Yes (16%) Clinical interview TP (36%) FP (64%) Van Nierop et al, Schizophr Bull 2011

27. Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence 2% 7% 9% 82% 11 yrs 16 yrs Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011

28. Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence 2% 7% 9% 82% 11 yrs 16 yrs Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011

29. Agir • Connaître les signes prodromiques des psychoses • Pouvoir identifier les personnes à Ultra High Risk • Savoir où et comment accéder aux soins • Restaurer l’espoir et la sensation de contrôle • Support de la famille

30. Début duDébut du premierDébut du prodrome épisode psychotiquetraitement 15-24 ans 19-25 ans Prodrome (1-5 ans) Durée de psychose non traitée (6-12 mois)

31. Phases de l’intervention précoce dans les psychoses Prodrome Normal development DUP Fonctionnement Acute Recovery & Relapse prevention 88% recover Prodrome 1st 57% recover 32% recover 2nd 3rd 4th First episode of psychosis 82% relapse 86% relapse 78% relapse 16 20 24 Age Adapted from Robinson et al, 1999

32. Détection des UHR :  Trois types de patients : • Ceux présentant un trouble de la personnalité schizotypique ou des antécédents familiaux psychiatriques psychotiques • Ceux présentant des troubles intermittents, les BLIPS (Brief Limited Intermittent PsychoticSymptoms) • Ceux présentant des symptômes psychotiques atténués comme des hallucinations ou des délires à minima n’ayant ni la durée ni l’intensité permettant de faire entrer le patient dans une pathologie avérée Le risque de transition sur un an chez les UHR vers la psychose est estimé de 10 à 15 %. McGorry et al, psychol med 2009 :1-6

33. Intérêt de la prévention: Réduction de la durée de psychose non traitée (Duration of UntreatedPsychosis [DUP]) DUP = Début de l'apparition des premiers symptômes positifs jusqu’à la mise en place d’un traitement.

34. DUP prolongée: • Risque plus élevé de troubles majeurs du comportement (violence, dépression, suicide) • Abus de substance • Perturbations sociales graves: marginalisation, échec scolaire et dans la recherche d’un emploi • Pronostic aggravé. • Anosognosie

35. La prévention précoce • Agir en amont dans le cadre d’un dépistage massif • Travailler dans le cadre d’un dépistage précoce • Utiliser des notions comme les « Symptômes de Base »

36. Intervention pour réduire la Durée de la Psychose non Traitée Normal development Early intervention Functioning Prodrome First episode of psychosis Early detection & Crisis Assessment Team 2nd episode of psychosis 16 20 24 Age

37. L’intervention et la détection précoces Prodrome clinic Normal development Early intervention Prodrome Functioning First episode of psychosis 2nd episode of psychosis 16 20 24 Age

38. Symptômes de base Présents à tous les stades de la maladie, plus prononcés lors du prodrome et touchent: • le dynamisme, • l’affect, • la pensée, • la parole, • la perception corporelle, • les actions motrices et • la tolérance au stress.

39. La “SchizophreniaProneness Instrument, Adult Version (SPI-A)” : • Interférences dans la pensée, comme l’intrusion de pensées insignifiantes perturbant la concentration ou le fils des idées • La persévération dans la pensée, comme des répétitions obsédantes de pensées ou d’images mentales • Blocage dans la pensée avec une perte soudaine du fil de la pensée • Perturbation de la réception langagière, comme la paralysie de la compréhension immédiate des mots ou phrases simples, lus ou entendus • Perturbation du langage exprimé, comme la difficulté à prononcer les mots appropriés

40. La “SchizophreniaProneness Instrument, Adult Version (SPI-A)” : • Perturbation de la pensée abstraite • Difficultés à différencier la perception de la pensée, des vrais souvenirs ou de l’imagination • La perturbation de l’attention par des détails visuels • Des idées de références  • Déréalisation • Perturbations dans la perception visuelle ou acoustique. • L’anhédonie sociale et la bizarrerie dans la pensée sont des facteurs de transition vers la psychose.

41. Buts des services d’interventionprécoce • Prévenir la psychose chez les sujets UHR • Réduire la durée de la psychose non traitée ( DUP) • Promouvoir la détectionprécoce • Action au début de la phase prodromique • Mise en place d’échelles diagnostics et améliorer la comprhésion de la maladie • Optimaliser la prise en charge dans la phase aigue et dans le suivi • Améliorer le taux de rémission et la prévention des rechutes

42. Des preuves émergentes mais non concluantes sur l’aide à apporter aux personnes avec des symptômes prodromiques. • Les services d’intervention précoces peuvent être utiles, mais d’autres études doivent être réalisées dans le domaine. La question qui se pose c’est dans le maintien du gain. La thérapie familiale et par le travail peuvent avoir un certain succès. Marshall et Rathbone : Earlyintervention for psychosis. Schiz Bull, vol 37, 6, 1111-1114, 2011.

43. Groupe de travail sur la détection précoce des psychoses L’Université de Liège: - Service de Psychiatrie: Pr M. Ansseau Pr W.Pitchot - Ecole de Santé publique: Pr Ch. Gosset Dr F. Renard - Faculté de Psychologie: Mr F. Laroi CSMU Liège: Pr A. Malchair CSM St Vith: Dr A.F. Bours Réflexions: Mr N. Dauby Isosl: Dr M.A. Domken Psypluriel: Dr H.Mourad Psychologue chercheur: Mlle M.A. Maertens

44. Evolution actuelle:Recherche/évaluation du bien-être des adolescents Introduction Ce projet est né d’un double constat. D’une part, au niveau préventif, peu de place est accordée en Belgique à la santé psychologique des adolescents qui ne manifestent pas leur souffrance. D’autre part, au niveau de la santé mentale, beaucoup de jeunes ne demandent de l’aide que lorsque leur mal-être entrave leur fonctionnement. Dans le cas de la dépression comme dans le cas de la psychose, beaucoup d’adolescents en souffrance et leur famille évitent activement la reconnaissance de signes précoces. Certains signes peuvent en effet se manifester par des changements au niveau relationnel, somatique, cognitif, émotionnel. Observer ces signes, permettrait d’identifier des jeunes en souffrance silencieuse, de les accompagner afin de prévenir le développement de la pathologie et d’améliorer leur qualité de vie à long terme.

45. Processus Notre projet se construit dans cet objectif dedétection prévenante par une évaluation du bien-être psychologique. Ce processus d’évaluation se poursuit en plusieurs étapes intégrant l’entourage du jeune : famille, PMS, médecin scolaire, médecin traitant. Nous nous occupons actuellement d’une étape préalable à cette évaluation qui consiste en la création d’un outil destiné à la population adolescente en générale. Nous détaillerons cette étape ultérieurement. Une fois notre questionnaire créé et évalué, nous nous concentrerons sur les aspects éthiques de cette évaluation. Nous aborderons ensuite le pré-screening. Le questionnaire sera proposé aux élèves dans le cadre des bilans de santé organisés en 2e et 4e secondaire. En concertation avec les médecins et le PMS, une évaluation plus approfondie sera ensuite proposée aux jeunes présentant des indicateurs de risque ainsi qu’à leur famille. A l’issue de ce bilan, un suivi par le médecin traitant, le PMS ou une prise en charge plus spécialisée pourra être proposé à la famille et au jeune. Une réévaluation de ces jeunes deux ans plus tard permettrait d’évaluer la qualité du processus d’évaluation.

46. L’accord des parents sera sollicité tout au long du processus. Le cas échéant, il leur sera possible de quitter le projet à tout moment.

47. Outils La première étape, qui nous occupe actuellement, consiste donc en la création et l’évaluation d’un outil qui permettra d’identifier d’éventuels signes précoces auprès d’adolescents. Deux tests existants ont été choisis pour construire ce questionnaire : Le VSP-A(Vécu et Santé Perçue par l’adolescent) permet d’évaluer la qualité de vie d’adolescents sains et malades afin de prévenir une altération de la santé. Le CAPE (CommunityAssessment of PsychicExperience), utilisé en population clinique et générale, mesure les symptômes positifs et négatifs de la psychose ainsi que des signes de dépression.

48. Suite à l’analyse de plusieurs recherches, 12 items du VSP-A et 28 du CAPE ont été sélectionnées. Une question de santé perçue issue de l’enquête Européenne HBSC (HealthBehaviour in School-agedChildren) a été ajoutée en introduction. C’est dans le cadre du pré-test de ce nouvel outil que nous faisons appel à vous. Cette étape ne se construit pas autour d’un objectif de détection précoce mais uniquement dans un but d’évaluation de la validité et de l’accessibilitéde notre outil. Pour ce pré-test, nous souhaitons proposer ce questionnaire anonymement à une centaine de jeunes en population générale, par l’intermédiaire de la visite médicale, et une trentaine en santé mentale. Des analyses statistiques ainsi que les commentaires des jeunes - quelques questions seront proposées par écrit – permettront notamment d’ajuster cet outil.

50. Questionnaire Items issu de l’enquête HBSC – Santé Perçue En général, que penses-tu de ta santé ?   Très bonne  Assez bonne  Pas très bonne Items issus du VSP-A – Qualité de vie Durant les 4 dernières semaines: As-tu été angoissé(e) ?  Jamais  Rarement  Parfois  Souvent  Toujours As-tu eu le moral ? As-tu été content(e), satisfait(e) de ta vie ? As-tu pu tu confier à tes copains, tes copines ? As-tu pu t’exprimer, communiquer avec les autres ? Tes parents ont-ils été disponibles pour t’écouter ? As-tu eu l’impression que tes parents comprenaient tes soucis, tes problèmes ? Es-tu allé(e) chez tes copains, tes copines ? Es-tu sorti(e) en ville (acheter des habits, des CD, manger au fast-food, ...) ? Es-tu allé(e) jouer dehors avec tes copains, tes copines (vélo, foot, roller...) ? As-tu été satisfait(e) de ton travail scolaire ? As-tu eu des difficultés à travailler au collège, à l’école ?