Infections ORL Antibiothérapie

1. Infections ORLAntibiothérapie • Vincent PASQUIER • Agnès SCHERRER-KIRRMANN • Rosy TSOPRA Jeudi 12 février 2009

2. PLAN • Otite moyenne de l’enfant et de l’adulte, iconographie et traitement • Angine : iconographie et traitement • Rhinopharyngite • Sinusite

3. Otite  Y penser devant: - Otalgie, fièvre - Irritabilité, pleurs, insomnie, diarrhée,  appétit • Otoscopie: 2 signes: - inflammation : congestion / hypervascularisation - Épanchement rétrotympanique : exteriorisé = otorrhée non exteriorisé :opacité, effacement des reliefs normaux, bombement  OMA CONGESTIVE : Congestion. Pas d’épanchement  PAS d’ ATB, surveillance  OMA SEROMUQUEUSE : Epanchement. Pas de congestion. Pas d’otalgie. Pas de signes généraux  OMA PURULENTE: Congestion + Epanchement + disparition du triangle lumineux.+ Otalgie + signes généraux  Attn: • Rougeur : OMA purulente ou otite congestive • Jaune : OMA purulente (« tympan tendu prêt à se rompre ») • INDIC¨PARACENTHESE

4. Tympan normal

5. Otite congestive

6. Otite moyenne aigue

7. Otite séro-muqueuse

8. OMA purulente Enfants < 2 ans Enfants > 2 ans avec symptômes bruyants Antibiothérapie d’emblée Enfants > 2ans peu bruyants Abstention antibiotique Amoxicilline-ac clavulanique Ou Céfuroxime axétil Ou cefpodoxime-proxétil Contre-indications aux béta-lactamines : érythromycine-sulfafurazole < 6 ans ou pristinamycine > 6 ans TTT symptomatique Réévaluation 48h-72h si persistance des symptômes

9. Echec ( 5 à 10 %) fièvre et/ou otalgie • Aggravation - Persistance>48h début TTT - Récidive 4 jours fin TTT Avis spécialisé Paracentèse Prélèvement bactériologique Amoxicilline forte dose ou ceftriaxone IM À adapter en fonction des résultats de l ’antibiogramme

10. Bouchon de cérumen

11. Bouchon de cérumen • Préventif : • Proscrire coton tige, eau tiède +/- cérulyse • Curatif : • porte coton fin • Instrumental : curette, anse souple • Irrigation : seringue eau tiède, poire, énéma • Cérulyse inutile dans l’urgence

12. Angines adultes et enfants

16. Score de Mac Isaac Uniquement chez l’adulte • Fièvre > 38°C =1 • Absence de toux =1 • Adénopathies cervicales sensibles =1 • Atteinte amygdale =1 • Augmentation volume et exsudat • Age 15 à 45 ans =1 • > 45 ans =-1

17. Signes cliniques évocateurs d’angines TDR Positif Négatif Antibiothérapie FDR de RAA Pas FDR de RAA Amoxicilline 6 jours Céfpodoxime proxétil 5 jours Céfuroxime axétil 4 jours Pristinamycine 8 jours Macrolides après prélèvement Thélithromycine enfant plus 12 ans culture Positif Négatif Antibiothérapie TTT symptomatique

18. FDR de RAASi TDR négatif • Antécédent personnel de RAA • Age entre 5 et 25 ans voyage (Afrique, DOM TOM) • Promiscuité, précarité

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20. Rhinopharyngite

21.  RHINOPHARYNGITE NON COMPLIQUEE : virale ++ • Inflammation du pharynx, • Toux (enfant +++) • Rhinorrhée antérieure et/ou postérieure : séro-muqueuse, purulente, mucopurulente.  PAS d’ATB • Fièvre  PAS d’ATB • OMA congestive : virale ++  PAS d’ATB • Spontanément favorable en 7 à 10 jours  RHINOPHARYNGITE COMPLIQUEE : bactérienne ++ , enfant ++ : - OMA PURULENTE : enfant de 6 mois à 2 ans , survenue précoce - SINUSITE : -ethmoïdite extériorisée aiguë :rare.NRS, enfant. Hospi, urgence -sinusite maxillaire : après l’âge de 3 ans, survenue tardive - CONJONCTIVITE PURULENTE du nourrisson : rechercher une OMA purulente à Hæmophilus influenzæ

22. RHINOPHARYNGITE  PENSER AUX COMPLICATIONS BACTERIENNES DEVANT: • fièvre persistante ou d’apparition secondaire APRES 3 JOURS • persistance sans tendance à l’amélioration des symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) APRES 10 JOURS • changement de comportement de l’enfant : irritabilité, réveils nocturnes, otalgie, otorrhée, • conjonctivite purulente • oedème palpébral, • troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), • apparition ou persistance d’une gêne respiratoire.  FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS : • Vie en collectivité • Age : 6 mois à 2 ans • OMA récidivante • Plus de 3 OMA purulentes /ans • Présence d’une otite séreuse • Immunodépression

23. RHINOPHARYNGITE RHINOPHARYNGITE NON COMPLIQUEE:  Traitement sympto • lavage des fosses nasales : soluté hypertonique ou isotonique + mouchage du nez et/ou aspiration au « mouche-bébé » ; • antipyrétiques si fièvre (et : éviter de couvrir l’enfant + hydratation) • vasoconstricteurs par voie nasale : après 12 ans, respecter les précautions d’emploi et les contre-indications. • AINS à dose anti-inflammatoire et les corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués. RHINOPHARYNGITE COMPLIQUEE  Traitement antibiotique • OMA purulente, sinusite purulente  ATB par voir générale • Conjonctivite purulente : pas d’ ATB par voie générale.

24. Sinusite aiguë de l’adulte

25. Sinusite aiguë de l’adulte

26. Sinusite aiguë de l’adulte : antibiothérapie ? Cibles : Hæmophilus influenzæ,Streptococcus pneumoniæ , • Non si symptômes rhinologiques diffus, bilatéraux, d'intensité modérée, rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, et contexte épidémique.  réévaluation si besoin (Accord professionnel). • Oui : - Si au moins 2 critères majeurs (Grade B) ; - Si échec traitement symptomatique initial ou complications (Accord professionnel) ; - Sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire manifeste homolatérale de l’arc dentaire supérieur (Accord professionnel). - Sinusite purulente frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale.

27. Antibiothérapie sinusite maxillaire • première intention : (Accord professionnel) • - amoxicilline-acide clavulanique, 7 à 10 jours (Grade C). ; • - C2G (céfuroxime-axétil) et certaines C3G (cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil) ; 5 jours • 2è intention (CI bêta-lactamines) : • Pristinamycine 4j, télithromycine 5j, fluoroquinolones (lévofloxacine ou moxifloxacine)* réservées aux situations cliniques les plus sévères • antibiotiques locaux non recommandés. • Traitement symptomatique associé • antalgiques, vasoconstricteurs locaux (max 5 jours), lavages de nez. Les corticoïdes PO peuvent être utiles en cure courte (durée maximale : 7 jours), adjuvant à antibiothérapie efficace uniquement dans les sinusites aiguës hyperalgiques. AINS à dose anti-inflammatoire efficacité non démontrée.

28. Sinusite aiguë de l’enfant

29. SINUSITES AIGUE DE L’ENFANT • Ethmoïdales surtout entre 6 mois et 5 ans, • Maxillaires à partir de l’âge de 3 ans, • Frontales surtout à partir de 10 ans. Pas d’imagerie systématique (idem adulte) Au cours des premiers jours d’évolution (Accord professionnel) : - forme « aiguë sévère » : T°> 39°C, céphalées, rhinorrhée purulente et parfois oedème péri-orbitaire ; - forme « subaiguë », toux, la rhinorrhée purulente, l’obstruction nasale se prolongent au delà de 10 jours, sans tendance à l’amélioration.

30. SINUSITES MAXILLAIRES ET FRONTALES DE L’ENFANT • Indications ATB ? • d’emblée formes aiguës sévères • d’emblée dans les formes subaiguës si FDR (asthme, cardiopathie, drépanocytose). • enfants sans facteurs de risque (accord professionnel) : • - soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4 jours, • - soit la prescription d’antibiotiques d’emblée. • l’antibiothérapie ne prévient pas la survenue de sinusite. • Antibiotiques recommandés • première intention : • - amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j d’amox en 3 prises), • - soit le cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises). • Seconde intention (CI Béta lactamines) : Pristinamycine à partir de 6 ans (50 mg/kg/jour en 2 prises), • 7 à 10 jours pénicillines A, les macrolides, les C1G et le cotrimoxazole ne sont plus recommandés.

32. Bibliographie • « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes ». Recommandations de l’AFSSAPS, octobre 2005 • Revue Prescrire