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Reunión Casuística SONECO

Reunión Casuística SONECO. 21- 11 - 2013. Dr . Ariel E. Blua Servicio de Neumonología – Hospital Privado. Antecedentes . Hombre 49 años de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Córdoba) Miocardiopatía Dilatada idiopática Trasplante cardíaco ortotópico 2003

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Reunión Casuística SONECO

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Presentation Transcript

  1. Reunión Casuística SONECO 21- 11 - 2013 Dr. Ariel E. Blua Servicio de Neumonología – Hospital Privado

  2. Antecedentes Hombre 49 años de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Córdoba) Miocardiopatía Dilatada idiopática Trasplante cardíaco ortotópico 2003 EVI con deterioro severo función del injerto e ICC terminal. Balón de contrapulsación aórtica (previo a retrasplante) Re-trasplante 05/2012

  3. Antecedentes IRC Anemia crónica (normocítica, normocrómica) Hospitalizado 25 días previos x rechazo agudo celular CD4 negativo

  4. Medicación Habitual Micofenolato 360 mg c/ 24 hs. Prednisona 20 mg c/24 hs. Ciclosporina 100 mg c/12 hs. Everolimus 0.75 mg c/12 hs. (inicio 01/2013) Furosemida 40 mg c/12 hs. ENL 2.5 mg c/12 hs. Carvedilol 3.125 mg c/12 hs.

  5. Motivo de Consulta Tos con esputo hemoptoico 10 días previos Disnea progresiva 24 hs evolución Clase funcional III – IV No tolera decúbito Sudoración profusa Niega fiebre

  6. Examen Taquipneico Palabra entrecortada Ortopnea TA 150/90 FC 130 lat/min T 36 °C Satura 91 % (respirando aire ambiente) Rales crepitantes dispersos ambos campos pulmonares R1 R2 hipofonéticos. R3 + No edema Ulceras en mucosa bucal y lengua

  7. Laboratorio Sodio: 135 mmol/l Potasio: 3.2 mmol/l Cloro: 102 mmol/l Creatinina: 1.39 mg/dl Urea: 155 mg/dl Bil. D.: 0.46 mg/dl Bil. I.: 0.60 mg/dl Bil.T.: 1.06 mg/dl GOT (AST): 16 U/l GPT (ALT): 22 U/l GGT: 77 U/l Ac. Láctico: 2.5 mmol/l Glucosa: 116 mg/dl Prot.CReact.: 0.18 mg/dl T.P.: 12.0 seg. TTPK: 31 seg Leucocitos: 29.5 k/ul Eritrocitos: 4.79 M/ul Hemoglobina: 12.9 g/dl Hematocrito: 38.2 % PLAQUETAS: 202 k/ul PH: 7.43 . PCO2: 28 mmHg HCO3-: 18.3 mmol/l EB: -4.5 . PO2: 58 mmHg

  8. ETT Dilatación severa de aurícula izquierda. VI en el límite máximo de la normalidad con hipoquinesia global Deterioro severo de la función sistólica (FE 28 %) Insuficiencia mitral leve a moderada. Hipertensión pulmonar leve (PSAP 40 – 45 mmHg) Signos de precarga baja (vena cava inferior con colapso inspiratorio).

  9. En que piensa ? Que haría?

  10. Opciones Diagnósticas: • Deterioro Severo Función implante • Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis • Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? • Infección intranosocomial ? • ICC / EAP ? • Toxicidad pulmonar por drogas ? • Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? • Insuficiencia respiratoria tipo I

  11. Conducta Internación en Unidad Coronaria. Pancultivos Tratamiento para ICC VNI intermitente ATB: TMS/SMX + ceftriaxona + azitromicina

  12. Internación día + 1  Hb (1 punto)  GB.  PCR PCT 0.50 mg/ml BNP: 2263 TAC de Tórax

  13. En que piensa ? Que haría?

  14. Opciones Diagnósticas: • Deterioro Severo Función implante • Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis • Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? • Infección intranosocomial ? • ICC / EAP ? • Toxicidad pulmonar por drogas ? • Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? • Insuficiencia respiratoria tipo I

  15. Internación día + 3 • Ig M CMV : POSITIVA • Se agrega ganciclovir • BFC (BAL + BTB): • Bacteriología • Anatomía Patológica • Biología Molecular • Recuento diferencial de células ??

  16. Internación día + 4 • Deterioro condición respiratoria • Dolor hemitórax izquierdo • Rx Tórax con neumotórax grado III (izquierdo) • Colocación de tubo de drenaje pleural • Colocación catéter SG • PAP 62/26 (42) • W: 25 • Sat. Venosa: 57.5 • GC: 5.6 • IC: 2.8 • Deterioro función renal

  17. Internación día + 5 Cultivos: NEGATIVOS PCR: NEGATIVAS Galactomanano: NEGATIVO Carga Viral CMV: < 750 copias  de Hb 4 puntos (12.9 a 8.7 g/dl) Diagnóstico Presuntivo Sd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everólimus

  18. Evolución • Se suspende Everolimus • Se aumenta dosis de ciclosporina • Se suspende aciclovir • Resumen ATB: • Azitromicina x 5 días • TMS x 6 días • Ceftriaxona x 7 días • Pulsos de metilprednisolona Al 7mo día

  19. Evolución • Dosis bajas de esteroides sistémicos • Deterioro función renal multifactorial (diuréticos, fallo bomba, contraste EV) • Aumento presiones SG: • PAP 53/33 (40) • W: 29 • PVC 18 • Requerimientos de vasodilatadores • Reaparece hemoptisis • VNI intermitente • Neumotórax grado III izquierdo

  20. Primera TAC Segunda TAC

  21. Internación día + 18 Biopsia pulmonar: segmentectomía lóbulo medio y superior derecho Weaning dificultoso Requerimiento de VNI Incremento de secreciones sanguinolentas Progresión infiltrados pulmonares

  22. Internación día + 20 Inestabilidad hemodinámica Signos de distres Requerimiento de ARM ATB empírico: PTZ + vanco(ajustado a función renal)

  23. Evolución • Resultado Bx pulmonar: • Neumonitis intersticial crónica • BOOP (COP) • Hemorragia alveolar • Fibrosis intersticial leve a moderada • PCR + CMV • Cultivos Negativos • Inicia ganciclovir EV • Carga viral CMV: negativa • Nueva serología para HIV: negativa

  24. Evolución Neumotórax derecho Cultivos negativos Suspende PTZ / Vanco luego de 72 hs > Deterioro renal : comienza hemodiálisis

  25. Evolución Fiebre Pancultivos Inicia meropenem Klebsiella BLEE en uro y aspirado traqueobronquial Febril e hipotenso Reinicia vancomicina

  26. Internación día + 39 Inestabilidad hemodinámica PCR c/ RCP avanzado Óbito

  27. Discusión: Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

  28. Discusión: Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

  29. Infiltrados pulmonares en HIC Thorax 2000;55:511–517

  30. Infiltrados pulmonares en HIC 75 % Infecciosa 25 % NO Infecciosa 30 % Superposición AcuteRespiratoryInfecction- ORML - 2012

  31. Infiltrados pulmonares en HIC AcuteRespiratoryInfecction- ORML - 2012

  32. Algoritmos de diagnóstico AcuteRespiratoryInfecction- ORML - 2012

  33. BAL • Primera línea • Indicación precoz • Diagnóstico en > 70 % • Bajo porcentaje de complicaciones • PCP: sensibilidad 80 - 90 % • CMV: sensibilidad 85 - 95 % • Aspergillus: sensibilidad 50 % (con biología molecular > 75 %) • Siempre evaluar: • Citología • Bacteriología • PCR • Recuento diferencial de células • Test adicionales: galactomanano, antigenocriptococo, etc

  34. Am J RespirCrit Care Med 2012;185:1004-1014

  35. Discusión: Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

  36. Sd. Hemorragia Alveolar Difusa El Sd. Hemorragia Alveolar Difusa (DAH) hace referencia al síndrome clínico resultante de la injuria de los capilares alveolares, arteriolas y vénulas, que llevan al sangrado dentro del espacio alveolar o aéreo distal. Esta es definida por la tríada clínica de hemoptisis, anemia e hipoxémia progresiva , asociado a la aparición de infiltrados pulmonares intersticiales en parches o difusos bilaterales. Diffuse Parenchymal Lung Disease. Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 250–263

  37. Fishman’sPulmonaryDiseases and Disorders. FourthEdition. 2008

  38. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280

  39. HAD en HIC Injuria endotelial + injuria epitelial Trombocitopenia Edema pulmonar Infecciones sobreagregadas Neumonitis intersticial inespecífica HAD subclínica en 1/3 de los HIC con infiltrados pulmonares

  40. Diagnóstico Chest 2010; 137(5):1164-1171 ArchBronconeumol. 2008;44(8):428-36 Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280

  41. Macrófagos de la luz alveolar cargados de hemosiderina (BAL) Servicio de Neumonología y Anatomía Patológica - Hospital Privado

  42. Macrófagos de la pared alveolar cargados de hemosiderina (BTB) Servicio de Neumonología y Anatomía Patológica - Hospital Privado

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