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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacológico

Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacológico. Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata.

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Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacológico

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  1. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento farmacológico Dr. Diego Federico Echazarreta Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de Dios Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

  2. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  3. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  4. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico FALLA VASCULAR PAS ELEVADA RÁPIDA INSTALACIÓN CONGESTIÓN PULMONAR PCP ELEVADA RALES GANANCIA DE PESO MENOR FEVI>40% RESPUESTA AL TTO RÁPIDA FALLA CARDÍACA PA NORMAL INSTALACIÓN GRADUAL CONGESTIÓN SISTÉMICA PCP ELEVADA CRONICAMENTE RALES AUSENTES GAGANCIA DE PESO ELEVADA FEVI<40% RESPUESTA AL TTO LENTA

  5. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  6. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico EVENTO AGUDO FUNCIÓN MIOCÁRDICA TIEMPO

  7. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  8. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ICA PAS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA TROPONINAS UREA/CREATININA HIPONATREMIA PCP TC6M

  9. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL! • DISMINUCIÓN DE LA PDF DEL VI • DISMINUCIÓN DE LA CONGESTIÓN Y FATIGA • MEJORÍA DE LA DISFUNCIÓN RENAL • PROTECCIÓN DE LA INJURIA MIOCÁRDICA • DESCENSO DE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL • DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ARRÍTMICA

  10. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico El dilema del tratamientofarmacológico en la ICA! • Los diuréticos de asamejoran los síntomas y la congestiónperoempeoran la IR y activan los ejesneurohormonales • Los vasodilatadoresmejoran la hemodinamiaperoproducenhipotensión (la NTG genera tolerancia y el NTP robo de flujocoronario en pacientes con cardiopatíaisquémica y el nesiritideempeora la IR y aumenta la mortalidad post alta)

  11. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • La digoxinamejora la hemodinamia en reposo y en ejercicio e incluso el perfilneurohormonalpero no ha sidovalidada en ICA • Los inodilatadores (dopamina, dobutamina y milrinone) debieranevitarse en pacientes con función ventricular preservada • El levosimendanmejora el perfilhemodinámico y podríaasociarse a una mayor sobrevida el alta

  12. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico FASES PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ICA INICIAL Establecer un diagnóstico: HC, ECG, Rx, Biomarcadores Definir el perfilClínico: PAS, FC, Congestión-Perfusión, ECG, RX, Biom., Eco Definir el grado de severidad Comorbilidades FASE HOSPITALARIA Monitoreo Evaluación de funcióncardiaca, pulmonar y renal Viabilidad? PRE ALTA Test funcionales Indicacionesgeneralespara IC

  13. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  14. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Medidas Generales • Neumopatías • Infecciones urinarias • Control de infecciones intra-hospitalarias • DBT: suspender hipoglucemiantes orales y controlar con insulina IV • Control del estado catabólico: balance nitrogenado y albúmina sérica • Control ESTRICTO y PERIÓDICO de la función renal • Vía Central / SG – Sonda vesical – TAM . • ARM ante pO2 < 60% o EAP. • Corrección de Hipokalemia e Hipomagnesemia • Control y/o reversión de arritmias • Si existe BAV, marcapaseo transitorio. • Contraindicados:  bloq, IECA y Nitratos.

  15. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Oxigeno Suplementario • Mantener la saturación de 02 entre 95-98% • La hiperoxia puede disminuir el VM y elevar la PA • Intubación: para mantener niveles óptimos de saturación de 02 • CPAP: ha demostrado disminuír la necesidad de intubación en el EAP.

  16. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Morfina • 3 mgrs. / Venodilatador y bradicardizante • Anticoagulación • SCA? • FA?

  17. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Vasodilatadores • Mononitrato / Dinitrato: 1-3 mg • NTG: 20 ug/minuto-200 ug/minuto • NTP: (0.3 mg/kg/min up-titrating carefully to 1 mg/kg/ min up to 5) • Nesiritide (BNP): Bolus 2 mg/kg þ infusion 0.015–0.03 mg/kg/min • Carperitide (PNA)? • Ularitide (BNP)?

  18. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico Efectos del Nesiritide en la ICD

  19. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico Efectos del Nesiritidevs NTG / Estudio VMAC

  20. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico Riesgo de Empeoramiento de la IR con Nesiritide

  21. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Diuréticos • Con excepción de los antagonistas de la aldosterona,no existen estudios randomizados a gran escala sobre los diuréticos que mantengan como punto final primario la mortalidad en insuficiencia cardiaca.

  22. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Causas de resistencia a los diuréticos: • Depleción de volumen • Activaciónneurohormonal • Hipertrofia del nefrón distal • Reducción de la secreción tubular • Menorperfusión renal • Menorabsorción intestinal

  23. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Manejo de la resistencia: • Mayor restricción de ClNa y H2O • Aumentarvolumensiexistieradepleción • Aumentardosis y frecuencia del diurético • Trasladar a terapia IV • Combinaciones entre diuréticos • Combinaciones con dopamina • +dobutamina • Reducir IECA • Ultrafiltración?

  24. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico Efecto de la UltrafiltraciónTemprana antes del uso de diuréticos IV En pacientes con ICD refractarios a diuréticosorales

  25. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  26. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Nuevos diuréticos? • Antagonistas de los receptores de vasopresina • Tolvaptán • Antagonistas de la adenosina? • Ultrafiltración?

  27. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • IECA • Enalaprilat?

  28. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Beta Bloqueantes?

  29. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico ICA: Es unacontraindicaciónpara el uso de beta bloqueantes! Ningúnestudioconsidero BB en ICA Pacientes con rales o hipotensiónfueron excluídos de los Trials con BB Pero… En los pacientes con IAM, los BB reducenmortalidad y morbilidad Entonces… Considerarlos: Isquemia , HTA, Taquicardia, Taquiarritmias

  30. InsuficienciaCardiacaAgudaTratamientoFarmacológico COPERNICUS

  31. InsuficienciaCardiacaAgudaTratamientoFarmacológico ß Bloqueantes en Insuficiencia Cardiaca Mortalidad Anual del grupo Placebo MERIT-HF 11.0% US Carvedilol Program 11.1% CIBIS II 13.2% BEST 16.6% COPERNICUS 19.7%

  32. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Inotrópicos • Dopamina • Dobutamina • Enoximone • iPDE • Levosimendan • NA/AD

  33. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  34. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  35. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico ¿Debe colocarse un catéter de Swan Ganz en todos los casos ?

  36. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  37. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico INDICACIONES DE MONITOREO HEMODINÁMICO • Shock cardiogénico • IC severa o progresiva • Sospecha de complicación mecánica • Forrester III que no responde a la expansión • El uso sistemático del SG no ha mejorado la sobrevida y no está exento de complicaciones ( infección, embolización, anudamiento, perforación de pared ventricular o de arteria pulmonar, infarto pulmonar por enclavamiento prolongado). • Debe utilizarse ante inestabilidad hemodinámica, dudas diagnósticas o terapia ajustada. • Debe realizarse con control continuo de presiones para evitar el enclavamiento

  38. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN • Shock cardiogénico en pacientes post-cardiectomia • Shock cardiogénico refractario en pacientes con eventos agudos • Angina refractaria al tratamiento habitual • Arritmia ventricular refractaria de etiología isquémica • Profiláctico en pacientes sometidos a procedimientos de alto riesgo • Puente al transplante cardiaco • PARÁMETROS HEMODINÁMICOS • TAM – 60 mmHg • IC – 2,2 l/m2 • PCP +18 mmHg • RVS + 2100 d/s/cm2 • Oliguria • Apoyo inotropicomaximo

  39. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  40. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico • Definir Co-morbilidades • CardiopatíaIsquémica • Hipertensión arterial • Insuficiencia Renal • Valvulopatías • DisecciónAórtica • PatologíaPulmonar • Arritmias

  41. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico

  42. Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento Farmacológico FUTURAS DIRECCIONES DE LA INVESTIGACIÓN “Ningunaintervención a la fecha, mejorósíntomas o mortalidad al alta en la ICA” • El grupo placebo mejora en forma inexplicada y sin correlación con las variables hemodinámicas • Cuales la diferenciafisiopatológica entre la ICA y la ICC?: PAS? Isquemia? IR, IH o RVS elevadas? • Cuales el valor del uso “a tiempo”delasdiferentesdrogas? Menoruso de diuréticos? Mayor PAS? Menordeterioro de la función renal? • Cuales la dosisadecuada? Dosis de carga o sin ella? • Definir el tipo de droga con el pacientesadecuado • Puntos Finales: Qué, como y cuandomedir?

  43. muchas gracias Le Soleil Rouge, Joan Mirò

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