LEIOMIOMATOSE UTERINA

LEIOMIOMATOSE UTERINA

DEFINIÇÃO Leiomioma é o termo genérico que designa neoplasias benignas da musculatura lisa Pode ocorrer em todos os órgãos, inclusive o útero São compostos de músculo liso e fibroso

SINONÍMIA • Fibroma • Fibroleiomioma • Tumor fibróide • Escleroma • Mioma

INCIDÊNCIA • Neoplasia mais comum do útero • Maior incidência entre 35 a 40 anos • 20 a 30% das mulheres diagnosticam-se clinicamente os miomas • 40 a 50% são assintomáticos em mulheres acima de 40 anos • Mais comum em negras • Menos comum em multíparas • IMC aumentado tem risco 2 a 3 vezes maior • Ingestão de carne vermelha aumenta 2x o risco e elevado consumo de vegetais diminui 50% o risco • Redução de 20-50% em tabagista

ETIOPATOGENIA • A etiologia e fatores envolvidos na iniciação do crescimento do mioma ainda não são totalmente esclarecidos • Resulta de uma complexa interação entre hormônios esteróides,fatores de crescimento(EGF,IGF,PDGF,KGF),citocinas e mutações somáticas • E e P são fatores promotores estimulando o crescimento do mioma • Se desenvolve não apenas pela hipertrofia e hiperplasia de celsmiometriais, mas tb pelo aumento da matrix extracelular(colágeno, proteoglicanos e fibronectinas)

PATOLOGIA • São circunscritos,bem delimitados, possuem pseudocápsula que facilita sua enucleação • Podem sofrer processos degenerativos , assintomáticos ou sintomáticos • 2/3 dos miomas sofrem degeneração benigna e assintomática ,que modifica a consistência do mioma de firme para amolecida ou pétrea atrófica,hialina, cística,lipomatosa,mixomatosa e carnosa

0,07 a 0,5% dos miomas evoluem para leiomiossarcoma • Geralmente massa única ,sem localização preferencial • Incidência aumenta a partir de 40 anos de idade

CLASSIFICAÇÃO • Quanto ao tamanho • Quanto a localização

QUANTO AO TAMANHO • Pequeno: não ultrapassa o púbis • Médio: fica entre os limites superiores da pequena bacia e ponto médio da linha umbilico-púbica • Grande: quando ultrapassa o ponto médio da linha umbilico-púbica

QUANTO A LOCALIZAÇÃO • Região do útero: cervical,ístmico e corporal • Parede uterina: subseroso(sob a superfície do útero),intramural(está na intimidade do miométrio e submucoso (logo abaixo do endométrio) • Séssil ou pediculado • Intraligamentar:localiza-se no ligamento largo • Parasita: quando a irrigação a partir do útero cessa, desprendendo-se deste , passando a ser vascularizados mais comumente por vasos do epiploon ou de alça intestinal

QUADRO CLÍNICO Relaciona-se com número, tamanho, localização,interferência sobre a cavidade endometrial,presença ou ausência de processos degenerativos,se pediculados ou não • Assintomáticos • Manifestações clínicas locais • Manifestações clínicas gerais

ASSINTOMÁTICO • Conduta intervencionista: • Crescimento rápido devido possibilidade de ser leiomiossarcoma • Miomas muito volumosos • Infertilidade • Conduta expectante

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS LOCAIS • Excesso menstrual • Tumor pélvico • Dor pélvica • Infertilidade • Corrimento • Compressão do trato intestinal, urinário e venoso

EXCESSO MENSTRUAL • 30 a 60% dos casos • Indução de anormalidades vasculares nas adjacências do tumor inclusive do endométrio • Aumento da superfície endometrial • Alteração estrutural do miométrio

TUMOR PÉLVICO • Maioria das pacientes apresentam 5 a 6 miomas • Cada mioma deriva de uma mutação em uma cel progenitora • Mioma isolado tem menos chance de recidiva que miomas múltiplos • Hormônios têm papel significativo no crescimento do mioma • Tu com volume compatível com gestação de 12 sem ou + pode causar diretamente aumento do hipogastro

DOR PÉLVICA • 30 a 50% dos casos • Aumento a atividade muscular uterina • Dor em peso no hipogastro com irradiação para região lombossacra e MMII • Parturição do mioma submucoso pode causar cólica e sangramento • Degeneração vermelha ou torção do mioma subserosopediculado pode causar dor aguda

INFERTILIDADE • Miomas submucosos ou intramurais que distorcem a região ístmica e/ou cavidade uterina • Obstrução das tubas uterinas impedindo o transporte dos espermatozóides pela trompa ou implantação inadequada do ovo • Miomas submucosos podem causar abortamento • Pctes inférteis com sintomas relacionados ao mioma ou com nódulo maior que 5 cm têm indicação cirúrgica,independente da deformidade endometrial

CORRIMENTO • Glândulas endometriais se apresentam alongadas,dilatadas, distorcidas ocasionando aumento da secreção endometrial corrimento mucoso

COMPRESSÃO DO TRATO INTESTINAL,URINÁRIO E VENOSO • Intestinal compressão retal, tenesmo,constipação • Urinário polaciúria, retenção urinária, urgência,obstrução ureteral levando à uretero-hidronefrose • Venoso hemorróidas,aumento da estase venosa,edema de MMII em conseqüência da compressão das veias pélvicas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS • Anemia ferropriva e suas manifestações clínicas como fadiga, astenia,dispnéia, descoramento • Febre pode significar necrose do mioma,particularmente se associado com dor pélvica • Miomas volumosos>500mlpode estar associado com ascite e derrame pleural • Febre , perda de peso,sudorese noturna ,aumento rápido do volume abdominal pode ser indício de tu maligno cuja topografia nem sempre é uterina

DIAGNÓSTICO • Anamnese • Exame físico • Exames complementares

EXAME FÍSICO • Normal • Útero aumentado de tamanho com massas duras e irregulares ,móveis de tamanhos variados

EXAMES COMPLEMENTARES • Hemograma • CA 125 • Ultrassom pélvico • Histerossonografia • Histerossalpingografia • Histeroscopia • Urografia excretora • Enema opaco • Tomografia computadorizada • Renossância nuclear magnética pélvica

ULTRASSOM PÉLVICO • Pode ser realizada por via vaginal ou abdominal • É o método de escolha para avaliação da pelve • Inócuo, informa o número,o tamanho, a localização,interferência com a cavidade endometrial, presença de degenerações

HISTEROSSONOGRAFIA • Realizada na fase lútea, permite diferenciar bem o endométrio delineando a cavidade uterina e as camadas miometriais

HISTEROSSALPINGOGRAFIA • Realizada na fase lútea para evitar contrações uterinas exacerbadas ou peristálticas que promovem falsas obstruções tubáreas • Fornece informações sobre defeitos de enchimento da cavidade uterina por mioma submucoso,pólipos e sinéquias uterinas • Pós operatório tardio para avaliar a permeabilidade tubárea pós miomectomia

HISTEROSCOPIA • Confirma a presença de mioma submucoso • Diagnóstico diferencial de pólipos e espessamento endometrial

UROGRAFIA EXCRETORA • Evidencia uretero-hidronefrose decorrente do efeito obstutrivo, por compressão extrínseca ureteral,uni ou bilateral

ENEMA OPACO • Pode demonstrar a compressão intestinal extrínseca pelos miomas

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Valor questionável no diagnóstico do mioma • Critérios inespecíficos para diferenciar doença maligna de benígna

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA PÉLVICA • É eficiente nos úteros volumosos • Diagnóstico diferencial entre mioma e massas pélvicas sólidas anexiais • Indicada no planejamento cirúrgico e via de abordagem cirúrgica

TRATAMENTO • Expectante • Medicamentoso • Cirúrgico

EXPECTANTE • Jovem, com miomas pequenos e/ou assintomáticos,que desejam engravidar • Na peri-menopausa,assintomática ou oligoassintomática,com tumores não compressivos • Na pós menopausa, com miomas assintomáticos com tamanho estável ou em regressão

TTO MEDICAMENTOSO • Anti-inflamatórios não hormonais • Progestágenos • Danazol • Gestrinona • Análogos de GnRH • Anticoncepcional oral • Anti-progestágenos

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL • Visa o alívio da dor pélvica e redução do fluxo menstrual • São prescritos durante o período menstrual , em doses habituais por tempo limitado

PROGESTÁGENOS • São utilizados devido as facilidades posológicas,custo relativamente baixo e boa tolerabilidade • Mecanismo de ação ainda não está bem estabelecido • Altas doses bloqueia a liberação hipofisária de gonadotrofinas e bloqueia a produção de estrógeno pelos ovários • Progestágenos reduz a espessura do endométrio diminuindo o sangramento • Não reduz o tamanho do mioma porém estabiliza sua evolução

DANAZOL • Antigonadotrópico,elimina a sensibilidade hipofisária ao GnRH, diminui LH e FSH diminuindo estrógeno e progesterona hipoestrogenismohipogonadotróficopseudomenopausa • Reduz 50% do volume tumoral,retornando ao tamanho original após 6 meses de suspensão do tto • Custo elevado • Efeitos colaterais relevantes opção pouco viável

GESTRINONA • Atividade antigonadotrófica, antiprogesterona e antiestrogênica • Amenorréia e redução do volume uterino após 8 semanas de tto • Efeitos androgênicos que revertem após a suspensão da droga

ANÁLOGOS DE GnRH • Após a administração do análago ocorre intensa liberação de LH e FSH exposição prolongada supressão de LH e FSH supressão da estereidogênese ovariana (ooforectomia química) induzem a atrofia dos tec com receptores de E e P e reduzem a vascularização facilitando a remoção do mioma • Redução de 50% do volume uterino e amenorréia

Tto com duração máxima de 6 meses devido aos efeitos colaterais importantes Síndrome climatérica Indicação primordial no preparo de pctes para o tto cirúrgico,principalmente qdo indicada a técnica conservadora

ANTICONCEPCIONAL ORAL • ACO de bx dose freqüentemente resultam em hipoestrogenismo relativo sem afetar o tamanho dos miomas • Utilizados em miomas não complicados, como tto temporário

ANTI-PROGESTÁGENO • Mifepristone (RU486) • Redução do volume dos miomas sem causar redução da massa óssea • Medicação não disponível no mercado brasileiro

TRATAMENTO CIRÚRGICO • Hemorragia uterina anormal • Resposta inadequada ao tto clínico • Hemorragia não controlada com anemia e suas consequências • Dor crônica e/ou recidivante como dismenorréia intensa , dispareunia • Dor aguda, como torção de mioma pediculado,mioma submucoso com prolapso,ou na degeneração aguda • Sinais e sintomas urinários por compressão da bexiga e ureteres aumento da frequênciamiccional, hidronefrose • Aumento rápido do volume do útero • Infertilidade • Compressão intestinal extrínseca • Miomatose com útero de volume > gravidez de 3 meses

TRATAMENTO CIRÚRGICO • Histerectomia • Miomectomia • Embolização das artérias uterinas

HISTERECTOMIA • Abdominal (total ou subtotal) • Vaginal • Laparoscópica

LEIOMIOMATOSE UTERINA