สรุป ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย รพ.ค่ายสุรนารี ประจำปี พ.ศ. 2550

1. สรุป ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย รพ.ค่ายสุรนารี ประจำปี พ.ศ. 2550 นำเสนอ พรพ. 6 พ.ย. 50

2. 1. บริบท ขอบเขตการนำเสนอ 4. CQI ของ RM - ขุมทรัพย์ trigger tool- Medical record safety review 2. risk profile ระดับรพ. 3. สรุปเป้าหมายและผลลัพธ์ในนโยบาย 3 ด้าน ของ RM ปี 50(นำเสนอใน Mind Map)

3. บริบท

4. เข็มมุ่งการพัฒนาคุณภาพทีม RM ปี 49 มี - นโยบาย - risk round (สิ่งแวดล้อม, สิทธิ ผป., มาตรฐานการรักษา ) - มี Safety goals ขาด - การประเมินประสิทธิภาพใบรายงาน - risk profile ระดับ รพ. - การแก้ปัญหาเชิงระบบ & การเชื่อมโยงกับ CLT & ระบบงานสำคัญ ปี 48 ไม่มี- นโยบาย - risk profile ระดับ รพ.- ความเสี่ยงเชิงรุก- Clinicalrisk

5. เข็มมุ่งการพัฒนาคุณภาพทีม RM ปี 51 1) ค้นหาและ Monitor AE 2) Safety culture สู่งานประจำ 3) Rapid Response Teams ระดับ - หน่วยงาน ตาม Specific clinical risk - รพ. IT กับระบบ RM- ใบรายงานความเสี่ยงใหม่ & ระบบจัดการ- โปรแกรม RM ใน LAN- เชื่อมโยง (สื่อสาร, พัฒนาร่วมกัน) โดยใช้ข้อมูลความเสี่ยงทั่วทั้ง รพ. ปี 50 • ทำ Risk profile ระดับ รพ. • สรุปผลลัพธ์ของนโยบาย • Risk round คุณภาพ • ค้นหา clinical risk • เน้นการทำ 12 กิจกรรมใน CLT • ทำ trigger marker

6. คณะกรรมการ RM • ใบ occurrence น้อยได้ปรับใบ ใหม่- รายงานและแก้ไขใน weekly report 1.ประกอบด้วย ประธาน จาก CEO ผู้ช่วยประธาน เลขา จากองค์กรแพทย์ จากองค์กรแพทย์ 2 คนจากองค์กรพยาบาล 1 คน ตัวแทนจาก CLT (แพทย์ , พยาบาล) ระบบงานสำคัญ หน่วยงานไม่ใช่คลินิก

7. รายงานความเสี่ยงจาก weekly report

8. สรุปรายงานความเสี่ยงจาก weekly report ด้านอุปกรณ์ / ความปลอดภัย / สิ่งแวดล้อม ด้านระบบงาน ด้านการรักษาพยาบาล (โรงพักขยะ, โรงน้ำดื่ม จะดำเนินการก่อสร้างในปีงบประมาณ 51) จำนวนเรื่อง จำนวนแก้ไข

9. การรวบรวมข้อมูลใน ระบบ LAN (เริ่ม ต.ค.50) Risk round Web site RM

10. ปัญหาที่พบในระบบบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัย ระดับ รพ. 2. Rapid response team ระดับ รพ. 1. ปรับใบ occurrence ใบใหม่ ใบเดิม

11. ศูนย์รับ Voice (TQM) เชิงรับ (เมื่อเกิดความเสี่ยง) คณะกรรมการ Weekly report รวมเป็นRisk profile Non clinicClinic จัดการเฉพาะหน้าและจัดระบบป้องกันความเสี่ยง เชื่อมโยง CEO แก้ระดับรพ. แพทย์ หัวหน้าหน่วยงาน บุคลากร หัวหน้าหน่วยงาน บุคลากร ร่วมแก้ไข ส่งรวบรวมRisk profile ระดับ รพ.  RRT ของ รพ. • แก้ไขไม่ได้- แก้ไม่เหมาะสม- เกิดซ้ำ (ระดับ  E) • ไม่ได้แก้ แก้เชิงระบบ เชื่อมโยง รุนแรง แก้ได้ • ระบบงานสำคัญ เช่น • ENV , IC , HRD, PTC • HPH , IT • CLT • องค์กรแพทย์ , พยาบาล (ระดับ  G) กรณีพบความเสี่ยง ระบบบริหารความเสี่ยง และปลอดภัย รพ.ค่ายสุรนารี

12. ประเมินประสิทธิภาพของใบ Occurrenceปี 50 ด้านความสมบูรณ์ของการทบทวน( เป้า > 80%) ด้านปริมาณการรายงานเทียบกับเกิดเหตุการณ์จริง(เป้า > 70%) ผลลัพธ์ ด้านระยะเวลาการส่ง(เป้าส่งภายใน 7 วัน > 80%) ผลลัพธ์ 99.72% แต่เป็นเชิงพรรณนาโวหาร60% 92.62% ผลลัพธ์ ใช้การรายงานในระบบ LAN เปลี่ยนแบบฟอร์มการรายงาน 75.07%

13. ระบบบริหารความเสี่ยง รพ.ค่ายสุรนารี เชิงรับ เชิงรุก การค้นหาความเสี่ยงด้านคลินิก (Medical record safety review) ความเสี่ยง สูงเฉพาะโรค ในแต่ละ CLT (นำเสนอใน CQI of RM เรื่อง Medical record safety review)

14. Risk profile ระดับ รพ.จากการค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกMedical record safety review

15. ศัลยกรรมทบทวน มิ.ย.-ส.ค.50, ก.ย.50

16. Risk profile ระดับ รพ.จากการค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกความเสี่ยงสูงเฉพาะโรคในแต่ละ CLT(Dashboard monitoring)

17. AE 18 ราย AE 5 ราย CA ปี 50 ACS ปี 50 CLT Surgery CLT Med Appendixปี 50 AE 25 ราย Sepsisเม.ย.- ส.ค.50 AE 17 ราย Cataract มิ.ย.- ส.ค.50 AE 8 ราย Hypoglycemia/DM ที่เข้า DM classมิ.ย.- ส.ค.50 Spine AE 2 ราย CLT Ortho ปี 50 AE 2 ราย AE 16 ราย Trauma Arthroplasty AE 12 ราย

18. AE 6 ราย Preterm AE 15 ราย CLTOB-GYNปี 50 C/S LAS AE 0 ราย AE 6 ราย Septic shock in new born IUGR CLT PEDปี 50 Pneumonia , asthma AE 10 ราย Febrile convulsion AE 3 ราย AE 0 ราย DHF AE 1 ราย

19. เชิงรับ เชิงรุก ป้องกันการเกิด Adverse event นำเสนอใน CQI of RM เรื่องขุมทรัพย์ trigger tool Risk round Trigger Markerระดับหน่วยงาน ระบบบริหารความเสี่ยง รพ.ค่ายสุรนารี การค้นหาความเสี่ยงด้านคลินิก * เริ่มในเดือน ม.ค.50 RR team ของหน่วยงาน trigger marker โดย RM กำหนด ต่อมา CLT ของหน่วยงานกำหนด (specific clinical risk) ป้องกันการเกิด ความเสียหายระดับ รพ. ใน Adverse event G หรือ severe RRT ระดับ รพ. * เริ่มในเดือน ต.ค.50

20. สรุปผล Risk round • Risk profile ระดับ หน่วยงาน • การส่งเวร -> safety brief • Bed side round • จำลองเหตุการณ์ • การส่งใบ occurrence & รายงานใน Weekly report เกิน 80% 2. Risk round ด้าน Safety Cultureเป้าหมาย หน่วยงานมี Safety culture ในงานประจำ เกินคะแนน 80% ผลลัพธ์ หน่วยงานคลินิก 29/29, หน่วยงานไม่ใช่คลินิก 3/18

21. ความเสี่ยงระดับ รพ.

22. แนวโน้มความเสี่ยงของ รพ.ค่ายสุรนารี จำนวนใบ occurrence 1. ปริมาณ 2. ความรุนแรง (ปี 50)- พบ Adverse event 4.82% อันตรายระดับ A-D คิดเป็น 41.76% จำนวน อันตรายระดับ E-I คิดเป็น 58.23%

23. จำนวนเหตุการณ์จริง = 81 ครั้งรายงาน 2 ครั้ง AE 41 ครั้งHarmE 15,F 25G 2 พฤติกรรมบริการ AE 2 ครั้ง Harm 0ไม่ปฏิบัติตามแนวทาง AE 5 ครั้ง Harm E 3 0.06% 2.89% 0.68% AE 43 ครั้ง 3.4% Harm ไม่ได้หา 81.1% 9.2% 2387 ครั้ง Harm AE 20 ครั้ง การจ่ายยาB 20C 9D 2 การให้ยาA2, B 23C 34, D 14E 3F,G,I 0H 1 เปรียบเทียบ risk profile ระดับ รพ. ประจำปี 2550 (ด้านปริมาณ) (ด้านความรุนแรง)

24. 5 อันดับ Risk Profile ระดับ รพ. ปี 2550 1. ภาวะเสี่ยงจากการผ่าตัด 2. UNEXPECTED dead 3. การงด & เลื่อนผ่าตัด 4. Med error 5. ภาวะเสี่ยงจากการดูแลใน non-surgery case

25. Risk profile ระดับ รพ. เรื่องที่ 1 ด้านความเสี่ยงจากการผ่าตัด * AE 41 ครั้ง MSO 0+13+11+5+1+0 NSO 15+6+0+0+17+16

26. ด้านปริมาณ ด้านคุณภาพ Risk profile ระดับโรงพยาบาล เรื่องที่ 2 Unexpected dead หมายเหตุ ปี 47, 48, 49 ไม่ได้ทบทวนเพื่อหา Adverse event

27. สรุป adverse event ที่พบใน CLT ศัลย์ 12 ราย ในผู้ป่วยทบทวน 71 ราย = 16.90% - IC เพื่อป้องกัน hospital infection, Sepsis- Trigger marker ของแต่ละสาขา การจัดหาเครื่องมือผ่าตัดกะโหลกที่มีประสิทธิภาพ Delay Diag &Delay treat cause of sepsis1 ราย Unplan ICU + septic shock 1 ราย Severe bleed 2 ราย จาก surgery Hospital infection 3 ราย Aspirate pneumonias จากcraniectomy 3 ราย Anestheticcomplication 1 ราย Re-operation 1 ราย Mind Map aspintepneumonia การดูแลด้านวิสัญญี

28. สรุป adverse event ที่พบใน CLT อายุรกรรม 6 ราย ในผู้ป่วยทบทวน 184 ราย = 3.42% REVIEW CASE DEAD( เดือน มิ.ย. - ส.ค. 50 ) ( ไม่นับ case SEPSIS ) เป็น UNEXPECTED DEAD 4 รายใน 46 ราย แนวทางการดูแล case ที่มาด้วยอาการคล้ายกัน REVIEW CASE SEPSIS SEPSIS 61 ราย No appropriate RX 1 Delay Dx & Rx ไม่เสียชีวิต 28 ราย เสียชีวิต 33 ราย Delayed response 3 2 - AE 4 ราย (14.29%) - Wrong Dx 6 ราย Delay Diag 4 ราย - Delayed ATB 3 ราย - AE อื่นๆ 4 ราย Trigger marker , Clinical Tracer sepsis & ACS

29. กิจกรรมพัฒนาคุณภาพของ CLT • CLT กุมาร พบ adverse event 1 รายใน 3 ราย คือ MAS & SIDS • CLT Ortho พบ adverse event 1 ราย ใน 1 ราย ทำ Clinical tracer spine • CLT OB-GYN end stage dz

30. Risk profile ระดับโรงพยาบาลเรื่องที่ 3การเลื่อน & งดผ่าตัด ด้านปริมาณผู้ป่วย จำนวน ( ราย ) 4% 7% MSO 18NSO 4 38% 26% 25% MSO13NSO 1

31. Risk profile ระดับ รพ.เรื่องที่ 4 ความคลาดเคลื่อนทางยา

32. Risk profile ระดับโรงพยาบาล เรื่องที่ 5 ความเสี่ยงจากการดูแล ในกลุ่ม Non-surgery case กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ unplan ICU 1. แนวการดูแลผู้ป่วย On ET tube & tube เหล็ก และ แนวทางการจัดบุคลากรเสริมเวรกรณีมีภาวะวิกฤติ 2. แนวทางการใช้ยา dormicum ใน แผนก x-ray กรณีผู้ป่วยโวยวายขณะทำหัตถการ Re-admitการให้ ATB ใน peritonsillar abscess Review Re-admit

33. ขอบคุณทุกคนที่มีส่วนร่วมสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย ในงานประจำวัน คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง โรงพยาบาลค่ายสุรนารี ตุลาคม 2550