Akciğer Kanseri Evrelemesi

1. Akciğer Kanseri Evrelemesi Doç. Dr. Ahmet Emin Erbaycu İzmir Dr Suat Seren Göğüs Hastalıkları  ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Tarihçe • 1953… Kanser için ilk “TNM” sınıflaması: Dr. Pierre Denoix • 1968… “Malign Tümörler İçin TNM Sınıflandırması” önerilerinde “akciğer kanseri” “diğer” kanserler grubunda... • 1973… Mountain, Carr, Anderson: “Akciğer Kanseri İçin Klinik Evreleme Sistemi” (1. baskı) • 1975… İkinci revizyon baskısı • 1978… Üçüncü revizyon baskısı • 1986… Dördüncü revizyon baskısı • 1997… Beşinci revizyon baskısı • 2002… Altıncı revizyon baskısı (5. baskı ile değişiklik yok) • 2009… Yedinci evreleme sistemi

3. CF Mountain (1924-2007) P Goldstraw P.Denoix (1912-1990) • Union Internationale Contre le Cancer (UICC) • American Joint Committee on Cancer (AJCC) • International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)

4. Neden Evreleme? • Tedavi planlamasını yapmak, • Prognozu tahmin etmek, • Tedavi sonuçlarını değerlendirmek, • Merkezler arası bilgi akışını kolaylaştırmak.

5. Yeni Evreleme (7. baskı) • Geçerlilik ve metodoloji • T, N, M tanımlamaları • Nodal harita • Prognostik faktörler • Küçük hücreli akciğer kanseri • Karsinoid tümörler • Klinik semptomlar • Moleküler biyolojik özellikler

6. 20 ülke 45 kaynak 100 869 hasta Eksik bilgi %42, 1990-2000 yılı aralığı dışında %28, histoloji belirsiz %13, eksik yaşam süresi bilgisi %6, mükerrer hasta %6, uygun olmayan histoloji %6

7. 81 015 hasta KHDAK %84 Avrupa%58, Kuzey Amerika %21, Asya %14, Avustralya %7 KHAK %16 Cerrahi tedavi %41 Radyoterapi %11 Kemoterapi %23 Kombine tedavi

9. Öneri için kriterler • Genel sağkalım • Elde olunan en iyi evre (Best stage)

10. T • Rezeksiyon ile rezidü tümör olmayan (R0) pT1N0M0 altgrubunda 2284 hastanın sağkalım sürelerinin log-rank testi ile incelenmesi sonucunda sınır değerini belirleyen kesme noktasının (cutpoint) 2.0 cm olduğu saptandı.

11. T • R0 olan pT2N0M0 alt grubunda bulunan 2607 hastanın sağkalım sürelerinin log-rank testi ile incelenmesi sonucunda en yüksek kesme noktası değerinin7.3 cm, ikinci yüksek kesme noktası değerinin ise 5.0 cm olduğu belirlendi 5.0 cm 7.3 cm

12. Primer Tümör Büyüklüğü, pT1-3, N0 KHDAK Rami-Porta R, Ball D, Crowley J et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602

13. Chao Ye. Subdivision of the T1 size descriptor for stage I NSCLC has prognostic value a single ınstitution experience. CHEST 2009; 136: 710–715

16. Patolojik T3/T4 – M1 KHDAK From:Rami-Porta R, Ball D, Crowley J et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602.

18. T3

20. T4

21. N • Naruke lenf bezi haritası • ATS’nin Mountain-Dresler düzenlemesi MD-ATS lenf bezi haritası En önemli fark anakök bronşların alt kenarı boyunca yer alan (viseral plevra dışındaki) lenf bezleri Naruke - 10 (N1), MD-ATS - 7 (N2) Diğer bir farklılık sağ ana pulmoner arter ile innominat arter orijini arasındaki bölgenin üst kısmında bulunan lenf bezleri Naruke - 2R, MD-ATS - 4R Bu bölgelerdeki lenf bezleri N2 olarak değerlendirildi

22. 2009 IASLCHaritasıNaruke + MD-ATS

24. Sorular - Yanıtlar • Periferik N1 nod ve hiler N1 nod farklı mı? Benzer sağkalım • N2 lokalizasyonları arasında fark var mı? Benzer sağkalım

25. Skip metastaz etkisi? pN2’li Sağ üst lob tümörü N1(+) ve N1(-) farklı mı? Benzer sağkalım Sadece sol üst lob tümörlerinde küçük bir farklılık var • Sol üst lob tümörü + (5,6) x farklı lobda tümör + diğer bir istasyonda tek N2 ? prognoz farklı değil

26. N1a (tek N1 bölgesi) • N1b (birden fazla N1 bölgesi), • N2a (tek N2 bölgesi), • N2b (birden fazla N2 bölgesi) • Tek bir bölgede N1, birden fazla bölgede N1’den daha iyi seyirli • Tek bir bölgede N2, birden fazla bölgede N2’den daha iyi seyirli

31. Lenf nodları haritası / Zone (bölge) Üst bölge (1-4) Aortopulmoner bölge (5,6) Subkarinal bölge (7) Alt bölge (8,9) Hiler bölge (10,11) Periferik bölge (12-14)

35. M Klinik evre

36. Sorular - Yanıtlar • Karşı akciğerde bir x birden fazla nodül seyri farklı mı? Değerlendirilmedi • Birden fazla uzak metastaz x tek bir uzak metastaza göre farklı seyir ediyor mu? Evet, sağkalım biraz kötü M1b alt gruplara ayrılmadı.

39. PL0 : subplevral akciğer parankimindeki yada plevral konnektif dokuyu elastik tabakanın altında yüzeysel invaze eden • PL1: elastik tabakayı aşan • PL2: plevral yüzeye invaze olan • PL3: paryetal plevraya invaze olan • PL1 ve PL2: visseral plevra invazyonu : T2a • PL3: paryetal plevra invazyonu : T3 Visseral plevra invazyonu ilk kez net bir şekilde ifade edildi

40. Evrelemede özel noktalar • pN0 • Lenf bezi disseksiyonu hiler ve mediastinal, 6 veya daha fazla lenf nodu istasyonunu içermelidir. • En az 3’ü subkarinal istasyonu da içerecek şekilde mediastinal, diğer üçü ise N1 nodlardan/istasyonlardan olmalıdır. • Hiçbir lenf nodunda metastaz saptanmazsa  pN0

41. Komşu loba direkt invazyon (fissürü aşarak veya tam olmayan fissürde direkt invazyon) T2a • Frenik sinir invazyonu  T3 • Rekürren laringeal sinir invazyonu VCS, trakea, özofagus invazyonu  Tümörün direkt invazyonuna bağlıysa: T4  Lenf nodu tutulumuna bağlıysa: N2

42. Büyük damar invazyonu (T4) • Aort • VCS • VCI • Ana pulmoner arter • Sağ ve sol ana pulmoner arterin intraperikardiyal bölümlerinin invazyonu • Sağ ve sol pulmoner ven intraperikardiyalbölümlerinin invazyonu • Distal damar tutuluşları T4 değildir

43. Pancoast tümörü • Vertebra gövdesi • Spinal kanal • Subklavian damarlar • Brakial pleksusun superior dallarının (C8 ve üstü) (Pancoast sendromu) • Bunun dışındaki durumlarda tümör  T3 T4

44. Perikard • Parietal perikardın direkt invazyonu  T3 • Visseral perikardın direkt invazyonu  T4 • Malign perikardiyal effüzyon  M1a • Mediastinal yağ dokusu invazyonu T4 • Hilus bölgesindeki yağ dokusuyla sınırlı invazyon T2a / T2b

45. Senkron primer tümörler (aynı anda farklı histolojik tipte) ayrı ayrı evrelendirilir • Mediastinal lenf nodu metastazı veya aynı lenfatik drenaj bölgesinde lenf nodu metastazı bulunmamalıdır. • KHAK TNM ile evrelendirilmelidir • Karsinoid tümörler de TNM ile evrelendirilmelidir

46. Sorular • Nekroz, konglomere LAP-tümör birleşiminde çap nasıl ölçülecek? • Mediasten yapılarına invaze N2? • Göğüs duvarı invazyonunun ne kadarı T3? • Tüm diyafragma tutulumu T3 mü? • Lenfanjitis karsinomatoza?

47. İdeal evreleme sisteminden beklenti: benzer akciğer kanserlerini birlikte sınıflamalı: aynı gruba aldığı tümörlerin prognozu, biyolojik davranışı ve uygulanan tedavi benzer olmalı Avantajlar şimdiye kadarki en yüksek hasta sayıları ile çalışıldı, global katılım sağlandı, tüm tedavi modaliteleri dahil edildi, şimdiye kadar hiç uygulanmamış iç ve dış geçerlilik analizleri yapıldı Sınırlılıklar Retrospektif data analizinin dezavantajları vardı, farklı diller kullanıldı ve kalite kontrolü sınırlı idi. PET?

48. 2016 • 8. baskı • Prospektif bir veri seti • Web tabanlı bir veri toplama sistemi • Mezotelyoma ve nöro-endokrin tümörler de dahil edildi

49. UICC: International Union Against Cancer AJCC: American Joint Committee on Cancer