Prof. dr Slobodan Savić Institut za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta u Beogradu

1. KRIVIČNA DELA U VEZI SA OBAVLJANJEM LEKARSKE DELATNOSTI Prof. dr Slobodan SavićInstitut za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta u Beogradu

3. Utoku obavljanja svoje svakodnevne delatnosti lekarisu izloženi uticaju različitih interesa iz kojih mogu proisteći pitanja o njihovoj odgovornosti.

4. Pacijenti i članovi njihove porodice pokušavaju da u građansko-pravnom (parničnom) postupku izvuku materijalnu korist iz lekarskih grešaka i njihovih posledica.

5. U svetu u ovakvim slučajevima oštećenim pacijentima mogu biti isplaćene velike novčane sume, što je u našoj aktuelnoj socioekonomskoj situaciji još uvek daleko od realnosti.

6. Sve brojniji su isudski postupci u kojima se postavlja pitanjekrivične odgovornosti lekara zbog grešaka i nesavesnosti u radu.

7. Neželjena pojava da sredstva javnog informisanja, prvenstveno štampa, ovakve slučajeve po pravilu prikazuju na nepotrebno senzacionalistički način.

8. Neretko se dešava da svoje mišljenje o ispravnosti rada lekara javno i vrlo kritički saopštavaju osobe koje nemaju nikakvog profesionalnog dodira sa medicinom.

9. U sredstvima javnog informisanja senzacionalističke osude lekara po pravilu se pojavljuju preuranjeno, u vreme kada neispravnosti u njihovom radu još nisu dokazane.

10. Ovakva javna stigmatizacija lekara može imati teške posledice za njihovu dalju profesionalnu aktivnost, čak i kada se kasnije u sudskom postupku sa sigurnošću isključi njihova odgovornost.

11. Praksa je pokazala da se pojmovi lekarske greške i nesavesnog pružanja lekarske pomoći u zakonskom smislu često neopravdano smatraju sinonimima, te javnost za svaku grešku lekara zahteva krivičnu odgovornost i zakonsko kažnjavanje.

12. CELOKUPNA JAVNOST JE POTENCIJALNI TUŽILAC A ŠTA KAŽE ZAKON ?

13. U Krivičnom zakoniku Republike Srbije (KZ), usvojenom 2005. godine, krivična dela koja mogu proisteći iz obavljanja lekarske delatnosti po svom karakteru svrstana su u različite kategorije

17. NESAVESNO PRUŽANJE LEKARSKE POMOĆI (član 251 KZ)

18. SVAKA GREŠKA LEKARA NIJE NESAVESNO LEČENJE U KRIVIČNO-PRAVNOM SMISLU

19. LEKARSKA GREŠKA– bez elemenata nesavesnosti • Postavljanje netačne dijagnozei pored primene svih dostupnih dijagnostičkih postupaka • Lekar je primenio sve što je bilo u okviru njegovih mogućnosti, ali je i pored toga došlo do greške - stalni i neminovni rizik u medicini, obuhvaćen okvirima medicinske tolerancije

20. NESREĆAN SLUČAJ - nepovoljne posledice u toku pružanja lekarske pomoći nastupile usled okolnosti koje se nisu mogle predvideti, pri čemu je lekar primenio sve neophodne mere predviđene savremenom medicinskom naukom i praksom da spreči nastajanje tih posledica • Nema subjektivne odgovornosti lekara

21. Faktori koji dovode do nesrećnog slučaja - objektivnog karaktera (nestajanje električneenergije, kvar na aparatu) - mogu poticati od pacijenta (posebna lična svojstva ili naročita stanja organizma)

22. Primer:kod pacijentkinje, do tada bez kardiovaskularnih tegoba, koja je zbog bolova u želudačnom predelu prethodno detaljno pregledana, u toku vršenja gastroskopije naglo dolazi do pogoršanja opšteg stanja i smrtnog ishoda za vrlo kratko vreme, uprkos svim adekvatnim merama reanimacije. Obdukcijom je utvrđena disekcija zida grudnog dela aorte (uslovljenacističnom degeneracijom medije) sa rupturom zida aorte i tamponadom srca Primer:smrt u toku i.v. pijelografije

23. NESAVESNO PRUŽANJE LEKARSKE POMOĆI (član 251. KZ) (1) Lekar koji pri pružanju lekarske pomoći primeni očigledno nepodobno sredstvo ili očigledno nepodoban način lečenja, ili ne primeni odgovarajuće higijenske mere ili uopšte očigledno nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica, kazniće se zatvorom od tri meseca do tri godine.

24. (2) Kaznom iz stava 1. ovog člana kazniće se i drugi zdravstveni radnik koji pri pružanju medicinske pomoći ili nege ili pri vršenju druge zdravstvene delatnosti očigledno nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica. (3)Ako je delo iz st. 1. i 2. ovog člana učinjeno iz nehata, učinilac će se kazniti novčanom kaznom ili zatvorom do jedne godine.

25. Izvršilac (subjekt) krivičnog dela - lekar - drugi zdravstveni radnici Oblici nesavesnog delovanja: • primena očigledno nepodobnog sredstva ili očigledno nepodobnog načina lečenja • neprimenjivanje odgovarajućih higijenskih mera • uopšte nesavesno postupanje

26. SREDSTVO LEČENJA - sredstva koja se unose u organizam ili stavljaju na telo radi postavljanja dijagnoze ili lečenja ili iz preventivnih razloga NAČIN LEČENJA- metod koji se primenjuje u dijagnostici i lečenju

27. OČIGLEDNO NEPODOBNO SREDSTVO OČIGLEDNO NEPODOBAN NAČIN LEČENJA sve ono što u delatnosti lekara očigledno odnosno drastično odstupa od važećih principa medicinske nauke i prakse - ono što predstavlja upadljivu grešku koja izlazi iz okvira medicinske tolerancije

28. OČIGLEDNO NEPODOBNO SREDSTVO LEČENJA cave penicillin penicilin dat osobi za koju je u medicinskoj dokumentaciji navedeno da je alergična na ovaj antibiotik

29. očigledno nepodobno sredstvo lečenja davanje transfuzije krvi neodgovarajuće krvne grupe očigledno nepodoban način lečenja odluka da se pacijent, kod kojeg je dijagnostikovan rascep abdominalnog organa sa izlivom krvi u trbušnu duplju, leči konzervativno (bez operacije), a ne hirurški

30. Kod nesavesnog lečenja ispoljeno neznanje mora da bude očigledno u odnosu na predviđeni nivo znanja za konkretnu lekarsku delatnost

31. Primer: u situaciji kada je klinička slika kod 5-ogodišnjeg dečaka posle tonzilektomije očigledno ukazivala na postojanje sepse, bez ijednog znaka i simptoma šigeloze, lekar je u medicinskoj dokumentaciji naveo da se najverovatnije radi o šigelozi i da pacijentu ne treba davati antibiotike. Nekoliko dana posle toga pacijent je egzitirao, a zaživotno uzetom hemokulturom i obdukcionim nalazom dokazana je streptokokna sepsa kao uzrok smrti.

32. Očigledno nepodobnim načinom lečenja može se smatrati i dijagnostički ili terapijski postupak koji je adekvatno indikovan, ali izveden na očigledno nepodoban odnosno pogrešan način (obrnuto ugrađivanje veštačkog srčanog zaliska, zaostajanje instrumenata ili gaze u telu)

33. OČIGLEDNO NEPODOBAN NAČIN LEČENJA Primer:Kod 55-godišnje pacijentkinje u opštoj anesteziji je vršena ORL intervencija uklanjanja polipa iz nosne duplje.

35. Operativni nalaz: ″U opštoj anesteziji očiste se oba nosna hodnika od polipa i prednje ćelije etmoidalnih sinusa. Prednja tamponada″. U medicinskoj dokumentaciji nije naveden nikakav incident u toku izvođenja intervencije. Posle intervencije pacijentkinja se nije probudila iz anestezije. Sledećeg dana nastupio je smrtni ishod.

36. Obdukcioni nalaz: u toku operacije došlo je do proboja baze lobanje hirurškim instrumentom i prodora kroz desni čeoni režanj velikog mozga u prednji rog desne bočne moždane komore

38. Nemačka – ubistvo iz nehata smrtonosno intraventrikularno i subarahnoidalno krvarenje kod pacijentkinje koja pre operacije nije bila životno ugrožena

39. Neprimenjivanje odgovarajućih higijenskih mera može se odnositi npr. na neadekvatnu pripremu hirurga i/ili operativnog polja, koja nije u skladu sa savremenim principima asepse i antisepse u hirurgiji Predviđenom zakonskom formulacijom "uopšte nesavesno postupa" omogućeno je sankcionisanje nesavesnosti u bilo kojoj formi i fazi medicinske delatnosti, a ne samo u procesu lečenja u užem smislu te reči.

40. čest predmet veštačenja - lekar pacijenta nije zadržao na opservaciji već ga je odmah po izvršenom pregledu otpustio iz bolnice • kod pacijenta pri prvom kontaktu sa lekarom nema simptoma i znakova • pacijent trebalo da bude zadržan na opservaciji zbog postojanja spoljašnjih povreda i/ili anamnestičkih podataka o povređivanju

41. naknadno pogoršanje stanja, pa i smrtni ishod, nastaje van zdravstvene ustanove, posle latentnog (slobodnog, asimptomatskog) intervala • lekar je morao - da predvidi mogući nepovoljan tok - da ga spreči opservacijom i blagovremenom intervencijom

42. epiduralni hematom sa slobodnim intervalom

43. rascepi organa mogući bez spolja vidljivih povreda na trbušnom zidu

44. supkapsularni hematom jetre krvarenje u dva vremenavideo prikaz

45. S-74/95 15-godišnja devojčica kod koje je prethodnog dana kliničkim i serološkim pregledom dijagnostikovana infektivna mononukleoza - poslata je na kućno lečenje. Sledećeg dana dolazi do naglog pogoršanja opšteg stanja, hitno prebačena u Infektivnu kliniku, pri prijemu bleda, sa znacima hemoragijskog šoka, koji se produbljuje i ubrzo dolazi do smrtnog ishoda.

46. Obdukcioni nalaz: izražena splenomegalija (450g) sa rupturom, 2500ccm krvi u trbušnoj duplji (iskrvarenje). Potvrđena dijagnoza infektivne mononukleoze. • Moguća komplikacija na koju treba misliti

47. NEBLAGOVREMENO DIJAGNOSTIKOVANJE OBOLJENJA naročito značajno kod oboljenja koja su mogla uspešno da se leče nespecifične ili pogrešno protumačene tegobe

48. S-760/98 16-godišnji učenik I razreda srednje škole, nije pušio ni pio. Kao dete operisan zbog skolioze. Majka negira druga oboljenja i tegobe. U toku prethodnog dana nije imao nikakvih tegoba, igrao fudbal; 31.8.1998. oko 2 sata posle ponoći, nakon proslave svog rođendana, požalio se majci na osećaj gušenja, bolove iza grudne kosti, povraćao je.

49. Odveden u Urgentni centar, pregledan od interniste i grudnog hirurga, izvršeno RTG snimanje grudnog koša - svi nalazi navodno uredni. Dobio injekciju novalgetola, roditeljima rečeno da mu nije ništa i da "folira". Sa roditeljima se oko 530 vratio kući, bolovi su popustili i legao je u krevet. Posle kraćeg vremena požalio se da ne može da ustane, izgledao je jako loše, pozvana hitna pomoć koja je stigla posle 20 minuta i lekar je samo konstatovao smrt. NEOPREZNE IZJAVE LEKARA MOGU PROVOCIRATI KASNIJE OPTUŽBE ZA NESAVESNO LEČENJE

50. Marfanov sindrom – na intimi aorte, na 2cm iznad zaliska, poprečan rascep koji zahvata intimu i mediju, a duž celog grudnog i gornje trećine trbušnog dela aorte disekcija zida celim obimom, sa rascepom adventicije i izlivom 2000ccm krvi u grudnu duplju. CISTIČNA DEGENERACIJA MEDIJE AORTE