Tværsektorielt samarbejde omkring dele af KOL-Forløbsprogrammet

1. Tværsektorielt samarbejde omkring dele af KOL-Forløbsprogrammet Jeanette Nygaard Madsen (Konsulent, projektleder) Gribskov Kommune Marie Lavesen (Sygeplejerske, projektleder) Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital

2. Disposition • Eksempler på samarbejdsprojekter • Implementering af KOL-rehabilitering • Opsporing af borgere med KOL • Erfaringer og organisatorisk læring

3. 1. projekt: Implementering af KOL-rehabilitering i Gribskov Kommune (2007-2009) • Understøtte et sammenhængende patientforløb mellem regionalt og kommunalt sundhedsvæsen • Etablere et evidensbaseret rehabiliteringstilbud til borgere med KOL i Gribskov Kommune

4. Faser i projektet • 1.Fase: Beskrivelse af rehabiliteringstilbud i Gribskov Kommune med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger • 2.Fase: Kompetenceudvikling af personale og rehabiliteringsforløb under supervision Beskrivelse og implementering af en tovholder funktion for borgeren i samspillet mellem kommune og hospital (Care-og casemanager) • 3. Fase: Rehabiliteringsforløb i drift. Forsat udvikling af tovholderfunktion (care-casemanager) og implementering heraf.

5. Resultater fra implementering af rehabilitering • Implementering af væsentlige dele af Sundhedsstyrelsens anbefalinger og del af KOL-Forløbsprogram • Rehabiliteringstilbud på niveau med hospitalernes • Kompetenceudvikling hos personalet, der varetager rehabiliteringen • Erfaringer med tværsketorielt samarbejde på tværs af tre aktører

6. 2. Projekt: Tidlig opsporing af borgere med KOL (2009-2010) Projektets fire dele Opsporing Diagnosticering, stratificering og behandling Forebyggende og sundhedsfremmende tiltag Opfølgning

7. >35 år og Ryger/Eks-ryger og Mindst ét lungesymptom (hvæsen, hoste, opspyt, åndenød og/eller gentagne infektioner) Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, Sundhedsstyrelsen, 2006 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for opsporing:

8. Opsporingssteder Walk-in spirometri på International KOL dag Rygestop-kurser Virksomheder Almen praksis

9. Opsporingsaktiviteter

10. Borgere i risikogruppen Har i højere grad kort eller ingen uddannelse Flertallet er lønmodtager på grundniveau eller modtager af overførelsesindkomst Vurderer generelt deres helbred som dårligere end gennemsnits borgere (selv om diagnosen ikke er stillet)

11. Telefonisk opfølgning 16 ud af 31 havde kontaktet egen læge (52%) 11 ud af 17 rygere ej kontaktet (65%) 4 ud af 14 ikke-rygere ej kontaktet (29%) Begrundelser for ikke at have kontaktet egen læge ”ved godt jeg skal stoppe med at ryge” ”har ikke haft tid” ”synes ikke jeg har det skidt”

12. Diagnosticering, stratificering og behandling • Brush-up kursus for konsultationssygeplejersker og centrale kommunale medarbejdere Undervisningsemner • Behandling i forhold til stratificering • Sygeplejen til patienter/borgere med KOL • Udførelse, tolkning og fejlkilder i forbindelse med spirometrimålinger • Besøg i lægepraksis • Dialog omkring systematisering af opsporing, årskontroller og sygeplejevejledning

13. Sundhedsfremmende og forebyggende indsatser • Informationsaften til mild og moderat KOL • Tilbud til borgere med MRC=2 og mild/moderat KOL • Individuel motiverende forsamtale • 3x2½ times undervisning (aften) • Superviseret fysisk træning på Hjertestien, Valby Hegn

14. Evaluering af Forebyggende og Sundheds-fremmende indsatser • Motiveret til at ændre livsstil • Større forståelse for sygdommen KOL • Mere bevidst om sygdom – tager anbefalingerne omkring livet med KOL mere seriøst • Føler sig mere trygge ved fysisk aktivitet • Viden om vejrtrækningsteknikker • Tjekket og korrigeret inhalationsteknik og korrigeret inhalationsmedicin i samarbejde med egen læge

15. Resultater fra opsporingsprojekt Opsporing central og relevant – kommunen er en relevant partner Virksomheder som opsporingssted Spirometrimåling bør være en fast del af rygestopforløb Fokus på at forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgere med KOL er mere end rygestop Praktiserende læger/konsultationssygeplejersker har en central rolle Behov for tværsektorielle læringssituationer

16. Kommunale erfaringer med at arbejde med projekter i relation til forløbsprogrammet

17. Organisatorisk læring Kommunale medarbejdere: • Etablere et evidensbaseret rehabiliteringstilbud til borgere med KOL i kommunalt regi • Styrkede kompetencer • Specifikt i forhold til KOL • Sundhedspædagogik og egenmestring • Tilfredshed • Fastholdelse og rekruttering

18. Organisatorisk læring Almen praksis: • Aktive medspillere • Relevans • Kvalitet • Tilgængelighed

19. Organisatorisk læring Patienterne/borgerne • Sammenhæng i information/forløb • Gensidig respekt, når man omtaler navngivne personer på tværs af sektorer

20. Hospitalets læring • ”Patient-begrebet” nuanceret • Indsigt i kommunale tilbud og samarbejdsrelationer • Bibringe faglig/sygdomsspecifik viden, men ydmyghed overfor eksisterende viden • Betydningen af at tænke sammenhæng og kontinuerlig opfølgning – se tilbud som en sammenhæng

21. Organisatorisk læring Tværsektorielt samarbejde: • Kendskab til kompetencer • Styrket sammenhæng i patientforløb • Relationer • Andre kroniske syge mennesker

22. Erfaringer • Ledelses- og faglig forankring • Start et sted – giver en dominoeffekt • Indtænke drift/opfølgning fra start • Solidt samarbejde med praksis • Tænke strategisk i forhold til at få fat i de rigtige mennesker/samarbejdsrelationer • Tænke visionært