Doença Arterial Crônica Periférica

1. Doença Arterial CrônicaPeriférica Juliana P. Etto Paulo E. De Domenico Jr.

2. Definição • Doença que envolve a aorta, seus ramos e as artérias dos membros. • Doença cujas manifestações clínicas são provocadas pela diminuição da circulação arterial nas artérias das extremidades. • Principal marcador da doença cardiovascular. • Doença de grande gravidade, que coloca em risco a integridade física do paciente. É um sinal importante de uma doença sistêmica, que acomete todo o leito arterial e pode estar silente em virtude da inatividade do paciente

3. Introdução • Arteriosclerose: denominação genérica para qualquer doença arterial associada com espessamento de sua parede. “Endurecimento ou esclerose da artéria”. • A DAP tem como a causa mais comum a aterosclerose. Pacientes com DAP tem risco aumentado de morte por doença cardiovascular e cerebrovascular. Em 10 anos esse risco aumenta cerca de 4 vezes quando comparado a pacientes sem DAP.

4. Epidemiologia • Estima-se que a DAP atinja 10% da população americana e 20 % dos indivíduos com mais de 70 anos. Segundo o estudo de Framingham, a incidência média anual é de 26 por 10.000 homens e 12 por 10.000 mulheres, com um claro aumento da incidência com o avanço da idade.

5. Sítios vasculares • Artérias poplítea e femoral: 80 a 90 % dos casos. • Artérias tibiais e fibulares: 40 a 50 % dos casos. • Aorta abdominal e artérias ilíacas: 30 % dos pacientes sintomáticos. • Os locais de ramificação arterial são os mais envolvidos. O comprometimento distal é mais encontrado em diabéticos e pacientes muito idosos.

6. Fatores de risco • Idade e sexo: a incidência aumenta com a idade, predominando entre 50 e 70anos • Manifesta-se cerca de 5 a 10 anos antes nos homens. Existe um aumento da prevalência em mulheres após a menopausa • - Hiperlipidemia: relação direta entre os níveis de lípides plasmáticos e DAP. Em pacientes com dislipidemia familiar, podemos encontrar até 60 % de evidência de DAP. • LDL plasmático LDL na íntima arterial

7. Fatores de Risco • Tabagismo: • Mais importante fator de risco para a DAP, bem como para o aparecimento de suas manifestações como a claudicação intermitente e isquemia crítica. • Aumenta cerca de quatro vezes o risco para a doença e acelera em torno de uma década o aparecimento da claudicação intermitente.

8. Fatores de risco • Fumantes x Não fumantes: menor taxa de sobrevida por eventos cardiovasculares e piora da isquemia dos membros, com taxas de amputações duas vezes maiores. • A associação da DAP com o tabagismo é 2X maior, quando comparada com a doença coronariana. • O cigarro aumenta a resistência periférica, a agregação plaquetária, a viscosidade plasmática, níveis de monóxido de carbono, níveis de fibrinogênio e tendências trombóticas. • O fumo estimula diretamente o sistema nervoso simpático, portanto aumenta a freqüência cardíaca, a pressão arterial e o débito cardíaco.

9. Fatores de risco • - Diabetes Melito: aumenta a incidência e a gravidade da aterosclerose periférica. • Nos diabéticos a doença tende a ser mais extensa, precoce e de progressão mais rápida. • Idade do paciente e duração da doença. • Maior prevalência de doença aterosclerótica em artérias da perna com tendência a poupar as artérias do pé e terço médio e distal das a. fibular. • A hiperglicemia pode diminuir o nível tecidual de 2,3-difosfoglicerato, o que provoca aumento na afinidade do sangue pelo oxigênio. A hipóxia tecidual contribui para a lesão aterosclerótica

10. Fatores de Risco • - Hipertensão Arterial: Induz alteração no endotélio, facilitando a penetração de lípides na parede arterial. • Estudo de Framingham:aumento no risco de 2,5 nos homens e 4 vezes nas mulheres hipertensas para desenvolver DAP. • A PA sistólica parece ser mais significativa que a diastólica. • HAS descontrolada “atrasa” a manifestação clínica de claudicação intermitente.

11. Fatores de Risco • Hiperomocisteinemia • * Fatores de risco emergentes: Raça e etnia; Insuficiência renal crônica e estados “inflamatórios”

12. Fisiopatologia • Limitação ao fluxo sanguíneo isquemia • Lei de Poiselle: diminuição de 50 % no raio provoca um aumento na resistência na ordem de 16 vezes. • Em repouso há necessidade de estenose de 85 a 95% de um vaso de grande calibre para que haja limitação ao fluxo.

14. Circulação Colateral • A circulação colateral se desenvolve a partir do gradiente pressórico entre a artéria proximal e o leito distal após a obstrução. • A circulação colateral é constituida de vasos preexistentes .

15. Quadro Clínico • Assintomáticos • Claudicação intermitente é o sintoma patognomônico de doença arterial oclusiva. É descrita como dor, câimbra, paralisia, aperto ou fadiga durante o exercício, melhorando com a interrupção do mesmo. A distância de claudicação varia com a extensão e a gravidade da obstrução. • Dor em repouso: resulta de isquemia tecidual grave. Ocorre ou piora à noite. • Dor de Neuropatia isquêmica

16. Quadro Clínico • Dor de atrofia por desuso • Dor em fase de necrose tecidual • Fraqueza muscular e rigidez articular • Distúrbios sensitivos e sensibilidade ao frio. • Impotência sexual • *Síndrome de Leriche: claudicação de nádegas e quadril; impotência sexual e ausência de pulsos femorais (bilateral).

17. Exame Vascular • Alteração da cor • Pulsos: a diminuição ou ausência de pulsos constitui o sinal mais característico da aterosclerose obliterante, indicando o local provável da lesão. • Tempo de enchimento venosoelevado • Alterações tróficas • Atrofia de partes moles e osteoporose • Edema e alterações de temperatura • Frêmitos – Sopros: são conseqüentes à turbulência produzida por estenoses ou tortuosidades das artérias. • Hipoestesia e Hiporreflexia

18. Índice tornozelo-braço • Índice Tornozelo Braço (ABI): relação entre a pressão sistólica do tornozelo e do braço. • ABI > ou igual a 1: normal; • ABI entre 0,5 e 1 : DAP moderada; • ABI< 0,5: isquemia grave e intensa

19. Índice tornozelo braço <0,9 • 60% dos pacientes vão ter IAM fatal • 10% AVC • Risco de eventos CV semelhante em sintomáticos e assintomáticos • Encontra-se lesão coronariana em ate 90 % dos pacientes com CI.

20. Classificação

21. Exames Complementares • US com Doppler • Angiografia: realizado para programação cirúrgica • Angiotomografia/angioressonância • Exames laboratoriais: CT e frações, triglicérides, glicemia de jejum, uréia, creatinina, TGO, TGP, CK, PCR e homocisteína. • ECG e Radiografia de tórax

23. Diagnóstico Diferencial • Tromboangeíteobliterante: doença inflamatória que acomete artérias de média e pequeno calibre dos membros superiores e inferiores. Mais freqüente em homens com menos de 40 anos com aumento na incidência entre as mulheres. • Forte relação com tabaco • Teste de Allen • Sinal de Martorell

24. Diagnóstico Diferencial • Embolia Arterial • Ergotismo • Sd. Do aprisionamento da a. poplítea • Doença cística da a. poplítea • Claudicação venosa • Dor osteoarticular • Ciatalgia

25. Tratamento Clínico • Atuação sobre os fatores de risco

26. Tratamento Clínico • Cuidados de higiene e proteção • Profilaxia primária: “redução” na necessidade de cirurgia vascular periférica • Profilaxia secundária: • Anticoagulantes • Antiplaquetários

27. Tratamento • Exercício programado • Terapêutica farmacológica: • Cilostazol • Pentoxifilina • Vasodilatadores • Antiplaquetários • Antibióticos

28. Tratamento Cirúrgico - Indicações • O tratamento cirúrgico é indicado para lesões extensas ou múltiplas, em um segmento arterial. • Estágio II refratário • Estágio III e IV • Paciente não deve apresentar limitações clínicas importantes, mormente em termos de doença cardíaca isquêmica (o infarto do miocárdio é a principal causa de óbito no período pós-operatório, tanto imediato como tardio) • O estudo angiográfico deve demonstrar a presença de lesões passíveis de serem restauradas, ou seja, deve haver um leito distal adequado que permita bom fluxo de sangue para os membros inferiores

29. Tratamento Cirúrgico • No segmento aorto-ilíaco a revascularização pode ser realizada pela endarterectomia ou derivação com prótese sintética de dacron. • Nas derivações infra-inguinais utilizamos preferencialmente veia safena autóloga • A angioplastia transluminal percutânea é indicada nos casos de lesões obstrutivas ou estenóticas que não ultrapassem 7,0 cm de extensão

30. Segmento Aorto-ilíaco • Prótese Sintética

31. Segmento Aorto-ilíaco • Derivação Extra-Anatômica Fêmoro-femoral Cruzada -A. ilíaca contralateral Pérvia • Axilo-femoral • Ambas as aa. • ilíacas estão • comprometidas Forame Obturador Dificuldade de acesso a região inguinal

32. Derivações Infra-inguinais • Consiste na confecção de um desvio para suprimento de sangue em uma região do vaso sangüíneo além da obstrução. O conduto para esse Bypass (desvio) pode ser de material sintético, ou uma via natural (por exemplo, a veia safena).

34. Endarterectomia • Constitui uma alternativa à cirurgia de derivação, particularmente em arterioscleróticos jovens com obstrução no segmento aorto‑ilíaco, no sentido de evitar as complicações tardias da colocação da prótese • Pode ser feita de maneira aberta, por eversão ou com utilização de anel

35. Outros • Simpatectomia esta indicada somente nos casos de isquemia moderada ou leve, com lesão cutânea isquêmica, que não apresentou melhora com o tratamento clínico e os cuidados locais • Atualmente é contra-indicada nos casos de obstrução arterial com claudicação intermitente sem lesão cutânea e nos casos de isquemia grave. • Amputações