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PNEUMOTÓRAX TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO. XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Rio de Janeiro – RJ 15 a 17 de abril de 2010. Níveis de Evid ência. Graus de Recomendação. GRAU “ B ” Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos
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PNEUMOTÓRAXTRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Rio de Janeiro – RJ 15 a 17 de abril de 2010
Níveis de Evidência Graus de Recomendação • GRAU “ B ” • Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos • Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau A • Evidência 2a, 2b, 3 • GRAU “ C ” • Evidência de Comitê de Experts • Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assunto • Estudos Clínicos de Boa Qualidade • Nível de Evidência 4 GRAU “ A ” • Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidade • Consistente com a recomendação sugerida • Evidência 1a ou 1b
Pneumotórax DEFINIÇÃO PRESENÇA DE AR NO ESPAÇO PLEURAL
Pneumotórax CLASSIFICAÇÃO ESPONTÂNEO Primário ETIOLOGIA Secundário TRAUMÁTICO IATROGÊNICO ABERTO FISIOLOGIA FECHADO HIPERTENSIVO
Pneumotórax CLASSIFICAÇÃO Secundário COM Doença Pulmonar Etiologia: Diversas Causas Primário SEM Doença Pulmonar BLEBS Bolhas sub-pleurais < 2cm
Pneumotórax BLEB Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Chest 1993; 104(6):1767
Pneumotórax Tratamento Conservador ou Cirúrgico ? Objetivos 1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo 2. Prevenir Recorrência Modalidades 1. Observação Clínica 2. Aspiração Simples 3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese 4. Toracoscopia 5. Cirurgia Aberta
Pneumotórax 1. Observação Clínica
Pneumotórax 1. Observação Clínica • Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de PEQUENO VOLUME em Pacientes Estáveis[ Grau B ] • Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e estáveis podem ser dispensados e re-examinados precocemente, com orientação clara para retorno se piora clínica [ Grau B] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
Pneumotórax 1. Observação Clínica Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem ser observados clinicamente, independente do volume do PTX [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
Pneumotórax 1. Observação Clínica < < PTX Pequeno Volume Quando Considerar ? • PTX espontâneo primário E • 1o. Episódio E • Pequeno volume E • Clínica estável
Pneumotórax 2. Aspiração Simples
Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural • RespirMed 2004; 98(7):579 • Revisão Sistemática • 3 estudos randomizados • Total de 194 pacientes • Aspiração: internação < 1,3 dias (p < 0.05) • Sem diferença: • sucesso após 1 semana • recorrência após 1 ano
Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural • 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio • Sintomáticos ou PTX > 20% • Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e expansão • Aspiração => tão efetiva quanto dreno • Vantagem => redução do tempo de internação • Sem diferença aos 3 meses • Eur Respir J 2006; 27(3):477
Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural • Revisão Sistemática Cochrane • Comparação Aspiração Simples X Dreno • Adultos PTX primário • Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes) • Sem diferença em: • Taxa de sucesso imediato • Necessidade de tratamento complementar • Sucesso após 1 ano • Aspiração = menor necessidade de internação • Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479
Pneumotórax Aspiração Simples • Conclusões • Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha para todos os PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ] • • Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno e paciente estável [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
Pneumotórax 3. Drenagem Pleural
Pneumotórax 3. Drenagem Pleural Indicação • PTX Espontâneo 1ário • Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ] • Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B] • PTX Espontâneo 2árioqualquer volume
Pneumotórax Drenagem Pleural Cateter de Fino Calibre “PigTail”
Pneumotórax 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?) Respirology 2005 Jun;10(3):378 • 138 pacientes com PTX 1º. Episódio • Follow-up adequado 6 a 69 meses • 86 pts com PTX Primário • 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC) • 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP) • 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P) • Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P • Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P • Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0.05)
Pneumotórax 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?) Conclusões Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ] Deve ser tentada somente se paciente recusa ou impossibilitado de cirurgia [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39 • Pleurodese com Talco • Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte nível de evidência 3 [sem evidência direta] • Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos nível de evidência 3 [sem evidência direta]
Pneumotórax 4. Toracoscopia
Pneumotórax 4. Toracoscopia • Indicações • PTX Espontâneo 1ário • Fuga Aérea > 3 a 4 dias • PTX Recorrente > 1º. Episódio • PTX Espontâneo 2ário • PTX Bilateral • PTX Recorrente após drenagem • Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador) AnnThoracSurg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230
Pneumotórax 4. Toracoscopia • Técnica • Material Adequado • Treinamento Técnico • Objetivo • Bulectomiaou Apicotomia ( Grampeamento ) • Pleurodese Adicional • Abrasão Pleural • Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total
Pneumotórax 4. Toracoscopia Conclusões • Toracoscopia com bulectomiae pleurodese diminui a recorrência em comparação com a drenagem simples. • nível de evidência 1 [ confiável ] • Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece: • Menor agressão cirúrgica • Menor dor pós - operatória • Menor tempo de internação nível de evidência 2 [ moderado ] • BMJ 2004; 329(7473):1008
Pneumotórax 5. Cirurgia Aberta
Pneumotórax 5. Cirurgia Aberta • Indicações • Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica) • Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia • Técnicas • Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos • Toracotomia Convencional para Aderências • Esternotomia se Bilateral
Pneumotórax Toracotomia + Bulectomia
OBSERVAÇÃO < 2cm (Pequeno) 1º. Episódio Paciente Estável Pneumotórax Espontâneo Primário Secundário DRENAGEM + PLEURODESE Reavaliar DRENAGEM TORACOSCOPIA CIRURGIA ASPIRAÇÃO Paciente Instável Paciente Estável Falhas Aderências Material ? > 1º. Episódio Fístula > 3 – 4 dias Profissões Risco PTX > 2cm (Grande) 1º. Episódio ↑ Agressão Recidiva Só Recidiva se Pleurodese Recidiva x Dreno Associar Pleurodese Não: PTX 2ªrio Não Recidiva Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010