1 / 59

Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın değerlendirmesi

Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın değerlendirmesi. Prof Dr Ali MERT İÜ C TF Enfeksiyon Hastalıkları AD (2-2011) Cep Tlf: 0533 396 27 42 E-Mail: doktoralimert@yahoo.com. Konuşmamın ana amaçları; Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın. Tanımı Alt gurupları, tanımları ve tanısı

webb
Download Presentation

Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın değerlendirmesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın değerlendirmesi Prof Dr Ali MERT İÜ CTF Enfeksiyon HastalıklarıAD (2-2011) Cep Tlf: 0533 396 27 42 E-Mail: doktoralimert@yahoo.com

  2. Konuşmamın ana amaçları; Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın • Tanımı • Alt gurupları, tanımları ve tanısı • İlk değerlendirmesi • İzlenmesi • Kimlere Kc Bx yaptırmalı • HCC taraması • Özel hasta gruplarının değerlendirmesi

  3. Kronik HBV enfeksiyonu; Tanımı • 6 aydan daha uzun süreli HBsAg (+)’liği saptanan ham olgulardır • Aslında günlük hekimlikte rastlantısal HBsAg (+)’liği saptanan tüm ham olgular (kan bağışında bulunanlarda, amaliyat öncesi bakılanlarda, check-up’da, gebelik taramalarında, indeks olgu aile bireylerinin taramasında, evlilik öncesi taramalarda) bu tanıma uyar • Bu hasta grubu (Dünyada 350 milyon, ülkemizde 3.5 milyon) tedavisiz ömür boyu izlendiğinde yaklaşık yarısında kronik Kc hastalığı gelişecektir (KHB / Siroz / HCC) (≤%50)

  4. Kronik HBV enfeksiyonu; 4 fazlıdır • İmmün-toleran faz (erken faz) • İmmün-aktif (klirens)faz • İnaktif- faz • Reaktivasyon fazı

  5. Bu 4 fazda 4 hasta gurubu yer alır • İmmüntoleran dönemdeki hasta→ ~%1 (?) • KHB’li hasta→ ~%20 1-HBeAg (+) 2-HBeAg (- ) (Ülkemizde fazla; %80) • İnaktif HBsAg taşıyıcısı→ ~%80; HBeAg (-) KHB’den ayrılmalıdır • HBV ilişkili sirozu olan hasta → ~%1

  6. Kronik HBV enfeksiyonunun doğal seyri: 4 fazlıMcMahon BJ. Hepatology 2009;49:45-55. Perinatal bulaşma %100 (%90-100) %20-40 %0,5-1/yıl

  7. HBeAg (+) immünaktif dönem→ 3 klinik tablo ile sonuçlanır • HBeAg (+) KHB → ~%10 • HBeAg (-) KHB→ ~%10 • İnaktif HBsAg taşıyıcılığı→ ~%80

  8. İmmün-toleran faz: Tanımı Ana oluşum yolu perinatal enfeksiyondur ALT N HBeAg (+) HBV DNA (> 1 milyon kp/ml) (genellikle > 107 kp/ml) Kc Bx N Sıklıkla HBV genotip C enfeksiyonu ile oluşur Birkaç yıldan birkaç dekata kadar sürebilir Spontan HBeAg klirensi oluşabilmekte (≤%10/yıl)

  9. İmmün-aktif (klirens) faz: Tanımıİmmün-toleran fazdaki hastada gelişmektedir HBeAg (+) KHB Yüksek ALT düzeyleri Serum HBV DNA >105kopya /ml HBeAg (-) KHB Yüksek ALT düzeyleri→ Dalgalanabilir Serum HBV DNA >104kopya /ml→ Dalgalanabilir Biyopside hepatik enflamasyon varlığı (fibrozisli veya fibrozissiz)

  10. İnaktif- faz: Tanımı Anti-HBe (+) ALT düzeyleri N Serum HBV DNA <10kopya /ml Hepatik enflamasyon minimal veya yok Hepatik fibrozis zamanla iyileşmiş olabilir Sonunda HBsAg temizlenmesi olabilir

  11. Konuşmamın ana amaçları; Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın • Tanımı • Alt gurupları, tanımları ve tanısı • İlk değerlendirmesi • İzlenmesi • Kimlere Kc Bx yaptırmalı • HCC taraması • Özel hasta gruplarının değerlendirmesi

  12. Kronik HBV enfeksiyonunda;İlk değerlendirmenin amaçları • Hastanın hangi grupta yer aldığının belirlenmesi • Sonuçta tedaviveya izleme kararının verilmesidir

  13. Bu ayrım için; İlk değerlendirmede Öykü Ailede kronik HBV enfeksiyonlu varmı? Ailede siroz’lu / HCC’li var mı ? bunlardan ölen var mı? Kaç yıldır HBsAg (+)’liğin biliniyor Sarılık geçirip geçirmediği Niçin HBsAg’ye baktırdın? Kan transfüzyonu yapıldı mı? (HBsAg/VDRL 1983, anti-HIV 1985, anti-HCV 1996) Minor / major cerrahi grişim uygulandı mı? FM Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın FM bulgaları genenlikle N Yine de sirozun periferik bulguları aranmalıdır

  14. Bu ayrım için; İlk değerlendirmede laboratuvar • HBeAg ve anti-HBe (anti-HBcIgM ve IgG gereksiz) • Anti-HCV, anti-HDV, anti-HAV IgG ve anti-HIV • Viral yük→ Real time PCR (Cobas-Taqman HBV Test) • Kc fonksiyon testleri, AFP, hemogram • Karın US • HBV genotip belirlenmesi ve primer direnç çalışması→Önerilmez • Gerekirse Kc Bx • Anti-HAV IgG (-) ise aşı uygulanmalı

  15. İlk değerlendirmede bilgilendirme Önce yeterli zaman ayrılmalıdır Hastalar panik içinde gelirler; rahatlatılmalıdır Ömür boyu birlikte olacağınız yol için güven oluşturulmalıdır Hastalığı hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir (gerekise aile bireylerine) Bulaşma yolları hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir Yaşam biçimini (yeme-içme, hareket, ilaçlar,evlenme) tartışılmalıdır Sonra kendisine sormak istedikleri için fırsat verilmelidir Alkol yasaklanmalıdır Seronegatif aile bireylari aşılanmalıdır

  16. İlk değerlendirme sürecinin sonunda;Hastanın hangi gruba girdiği belirlenir İmmüntoleran dönemdeki hasta KHB’li hasta 1-HBeAg (+) 2-HBeAg (- ) (Ülkemizde fazla; %80) İnaktif HBsAg taşıyıcısı→ HBeAg (-) KHB’den ayrılmalıdır HBV ilişkili sirozu olan hasta

  17. İlk değerlendirme sürecinin sonunda;Hastanın viral yüküne göre yorumlar ? İnaktif HBsAg taşıyıcısında→ <104 kp/ml HBeAg (-) KHB’de → >104 kp/ml HBeAg (+) KHB’de → >105 kp/ml İmmüntoleran dönemdeki hastada→ >106 kp/ml (genellikle >107) HBV ilişkili sirozu olan hasta→ Eşik değer (Saptanabilir düzeyde olması yeterli)

  18. İnaktif HBsAg taşyıcılığı: Tanısı • HBsAg pozitif > 6 ay • HBeAg negatif, anti-HBe pozitif • Sürekli normal ALT/AST düzeyleri (3 kez→ aslında 5 kez) • Serum HBV DNA <10kopya /ml • Biyopside nekroinflamatuvar skor (HAİ): <4

  19. Bu ayrım için; İlk değerlendirmede • İnaktif HBsAg taşıyıcılığı ve ALT N HBeAg (-) KHB ayrımı yapılamaz • Bu ayrım için 1 yıllık izlemeye gereksinim duyulur • 3 ayda bir ALT (5 kez) • 2 kez HBV DNA düzeyi (başta ve 12. ayda)

  20. KHB: Tanısı HBeAg (+) KHB Yüksek ALT düzeyleri Serum HBV DNA >105kopya /ml HBeAg (-) KHB Yüksek ALT düzeyleri→ Dalgalanabilir Serum HBV DNA >104kopya /ml→ Dalgalanabilir: Olguların yarısında >105 Biyopside hepatik enflamasyon varlığı (fibrozis olabilir / olmayabilir)

  21. Kompanse siroz tanısı(Child A) → Klinik olarak %90 konulur • Klinik tanı (4’lü bulgu)İlk 3’ü destekler, 4.’sü ise kesin kanıt 1-Trombositopeni (50-100 bin) ve 2-Kc US: Heterojen, striktürü kaba, hipo/izoekoik nodüller (<1cm) PV ≥14 mm,SV ≥7mm, özellikle Doppler US: Kollateral 3-Splenomegali (>120 mm) 4-Özefagus varisleri (genellikle 1) (%40) • Histapatolojik tanı Klinik tanı ile ilgili hiç bulgu yoksa başvurulur • Kc Bx sirozda %80 tanı koydurur (klinik tanı %90)İshak: Fibrozis 5 ve 6 • CTP ≤ 6 (sınıf A)

  22. Dekompanse siroz tanısı→ Klinik olarak %100 konulur • Klinik tanı (4’lü) (ilk major komplikasyon gelişmiş ise) Klinik önemseniyor Asit→ SAAG >1.1 ise %98 siroz tanısı koydurur (transüda) Varis kanaması (varis kompanse sirozda da görülebilir) Hepatik ensefalopati İkter gelişmesi • CTP ≥ 7 (sınıf B/C) ve MELD ≥ 10 ise

  23. Bx ile siroz: Ishak (Modifiye Knodell’dir); • HAI (Grading-nekroenflamasyon, grade); ?/18 1-Hafif (1-6) 2-Orta (6-12) 3-Ciddi (12-18) • Fibrozis (Staging, evreleme, evre); ?/6 Evre-1 Evre-2 Evre-3 Evre-4 Evre-5 (siroz) Evre-6 (siroz)

  24. Goodman ZD. J Hepatol 2007; 47: 598-607.

  25. Normal KC Siroz Fibrozis HCC

  26. Etken:HBV /HCV/Alkol Enflamasyon Stellatehücrelerinin aktivasyonu Miyofibroblast ve fibrosis Siroz Matriks sentezinin artması Matriks yıkımının azalması Hepatosit proliferasyonunun bozulması Siroz gelişimi Kc oval hücrelerinin (‘liver stem cells’) azalması Bataller R & Brenner DA., J Clin Invest. 2005;115:209-18; Lowes KN., Am J Pathol 1999;154:537-41.

  27. Etken Enflamasyon Stellate hücrelerinin aktivasyonu Miyofibroblast ve fibrosis Siroz Matriks sentezinin azalması Matriks yıkımının artması Hepatosit proliferasyonunun düzelmesi Sirozun regenerasyonu: Sirozun geridönüşümü Kc oval hücrelerinin (‘liver stem cells’) artması

  28. Konuşmamın ana amaçları; Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın • Tanımı • Alt gurupları, tanımları ve tanısı • İlk değerlendirmesi • İzlenmesi • Kimlere Kc Bx yaptırmalı • HCC taraması • Özel hasta gruplarının değerlendirmesi

  29. Kronik HBV enfeksiyonlu hasta: İzlenmesiAlt gruplara göre değişir • Hastalık İzleme sıklığı (ay) Tetkikler 1-İmmün-toleran dönem 6 (6-12) ALT HBeAg* HBV DNA* 2-İnaktif HBsAg taşıyıcısı 6 (3-6) ALT HBsAg* HBV DNA* 3-KHB (tedavisiz) 6 (6-12) ALT HBV DNA* 4-KHB (tedavi döneminde)3 ALT HBV DNA** 5-Siroz (tedavili / tedavisiz)3 ALT HBV DNA* HCC * Sıklığı daha az ** Kullanılan antivirale göre bakılma aralığı değişir

  30. İmmün-toleran dönem: İzlenmesi • Perinatal / erken çocukluk döneminde enfeksiyon alınmıştır • 6 ayda bir ALT • 12 ayda bir HBeAg, anti-HBe (HBV DNA ?) • HCC taraması→ ??? • İmmün-aktif döneme 2-4 dekatta girerler • Spontan HBeAg klirensi oluşabilmekte (≤%10/yıl)

  31. İnaktif HBsAg taşyıcıları; ömür boyu izlenmelidir; • ~%30’u inaktif taşıyıcı olarak kalır • ~%30’unda HBsAg kaybı olur (Rezolüsyon) (%1/yıl) • ~%30’unda reaktivasyon olur (%1/yıl)

  32. Ülkemizde;İnaktif HBsAg taşıyıcılarının izlenmesi • Her 12 ayda bir ALT bakılmalıdır; çünkü yıllık reaktivasyon oranı ~%1’dir • Her 12 ayda bir HBsAg bakılmalıdır; çünkü yıllık HBsAg kaybı ~%1’dir • >40 yaş (Asyalı) her 12 ayda bir AFP ve US ile HCC taraması yapılmalıdır; çünkü yıllık HCC gelişme oranı <%0.1’dir • < 40 yaş veya >40 yaş inaktif HBsAg taşıyıcılarında viral yük 10.000 kp/ml olmadıkça Kc Bx gerekmez

  33. KHB’lilerde Yıllık siroz gelişme oranı ? • Yıllık kompanse siroz gelişim oranı: <%5 • Kompanse sirozun yıllık dekompanse olma oranı: <%5 • Sirozdan da yıllık HCC gelişme oranı: <%5 • Bu nedenle bu yönden izlenmelidir ASSLD Practice Guidelines 2003

  34. KHB ve KHC’de siroza gidişi gösteren laboratuvar ipuçları ? • AST > ALT • Trombosit sayısında zamanla yavaş yavaş azalma • Protein elektroforezinde poliklonal gamapati • AP ve/veya GGT artışı • AFP artışı • AST trombosit oran indeksi =(AST/ NUS) / (Plt/1000) X 100 >2 ise

  35. Hepatik dekompansasyonun lab bulguları • Protrombin zamanının uzaması • Hipoalbuminemi • Biluribin yükselmesi (direk bilirubin) • AFP yükselmesi

  36. Kronik HBV enfeksiyonlulardaYıllık HCC gelişme oranı ? • İnaktif HBsAg taşıyıcıları; <%0.1 • KHB’li hastalar; <%1 • Sirozlu hastalar; <%5 Gastroenterology 2001; 120: 1828-53

  37. Konuşmamın ana amaçları; Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın • Tanımı • Alt gurupları, tanımları ve tanısı • İlk değerlendirmesi • İzlenmesi • Kimlere Kc Bx yaptırmalı • HCC taraması • Özel hasta gruplarının değerlendirmesi

  38. Kronik HBV enfeksiyonlu hasta: Kimlere Kc Bx yaptırmalı? İmmün-toleran hastalara Kc Bx >40 Y ise yaparım (<40 Y yapmam) İnaktif HBsAg taşıyıcılarına (<40 Y veya >40 Y ) siroz bulgusu olmadığı sürece Kc Bx yapmam Viral yük >10.000 kp/ml ise yaşa (<40 veya >40) ve ALT düzeyine (N,↑) bakmaksızın Kc Bx yaparım ALT >80 ve viral yük >10.000 kp/ml→ SUT koşulu olmasa Kc Bx yapmadan da tedavi verilir

  39. Konuşmamın ana amaçları; Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın Tanımı Alt gurupları, tanımları ve tanısı İlk değerlendirmesi İzlenmesi Kimlere Kc Bx yaptırmalı HCC taraması Özel hasta gruplarının değerlendirmesi

  40. HCC için periodik tarama önerisi (AASLD) • HCC için yüksek riskli kronik HBV taşıyıcılarında; Her 6-12 ayda bir US ile taranmalıdır. 1-Afrikalılar >20 yaş 2-Asyalı erkekler >40 yaş, Asyalı kadınlar >50 yaş 3-Sirozlular→ Major risk faktörü 4-HCC aile öyküsü olanlar 5-HBV DNA viral yükü >10.000 kopya/ml olanlar (immün-toleran hastalar???) • US’nin olmadığı durumlarda HCC için yüksek riskli kronik HBV taşıyıcılarında periodik tarama için AFP düşünülmelidir. (US bulgularının yorumu yapana bağımlı olduğu için, klinisyenler HCC taramasında US ve AFP’yi birlikte kullanmayı tercih etmektedirler) Hepatology 2005; 42: 1208-36

  41. Ülkemizde HCC için periodik tarama önerisi 1->40 yaş tüm kronik HBV enfeksiyonlular (alt grup ne olursa olsun) 2-Sirozlular→ Major risk faktörü 3-HCC aile öyküsü olanlar

  42. HCC: Tanıda→ Çift fazlı (arteryal ve portal fazlı) kontrastlı MR • Günümüzde HCC tanısında önerilen altın standart görüntüleme yöntemi; Çift fazlı (arteryal ve portal fazlı) kontrastlı MR • Çift kontrastlı veya endoremli MR kullanmıyoruz • FNH küpher hücresi içerir ve HCC ayrımında endoremli MR kullanılır • HCC; arteryal fazda kontrast tutar • HCC arteryal fazda Hiperintens (arter gibi parlak) • HCC portal fazda Hipointens (kontrastını bırakmış; çevre kc’e göre daha hipointens) • Sirozlu hasatalarda HCC taramasında 6 ayda bir US ve AFP; yılda bir MR

  43. HCC: Tedavi Yaklaşımları (6 tane) • Cerrahi rezeksiyon: ~%25 olgu uygun Nonsirotiklerde tek lezyon • Transplantasyon Soliter Tm ≤5 cm veya 3 nödül <3 cm (sirotiklerde) (Milan kriterleri) • Lokal ablasyon tedavisi Perkutan alkol enjeksiyonu ≤2cm HCC’ler için Child A’da başarılı (cerrahi kadar);5 yıllık sağ kalım ~ %80 Radiofrequency ablation (RFA) <2cm HCC’lerde etanol kadar başarılı >2cm HCC’lerde etanoldan daha başarılı • TAKE (Trans Arteyal Kemo Embolizasyon) • TARE (Trans Arteyal Radyo Embolizasyon) Yttrium-90 mikroküreler veriliyor Endikasyonları TAKE gibi • Oral sistemik KT’ik ilaç: Sorafenib (Nexvar tb 400 mg): Doz 2x400 mg/gün ölene kadar

  44. Konuşmamın ana amaçları; Kronik HBV enfeksiyonlu hastanın • Tanımı • Alt gurupları, tanımları ve tanısı • İlk değerlendirmesi • İzlenmesi • Kimlere Kc Bx yaptırmalı • HCC taraması • Özel hasta gruplarının değerlendirmesi

  45. Gebelik döneminde hepatit B: Vertikal bulaşma HBsAg (+), HBeAg (+) ~%90 HBsAg (+), HBeAg (-) %10 Standard korunma: HBIG + Aşı HBeAg(+): <%10 HBeAg (-): %0 Del Canho et al. J Hepatol 94 Oon et al. J Viral Hepat 1998; 5 (Suppl. 2): 17-23 Tovo et al. Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 216-266

  46. Bulaş sonrası profilaksi; 3 grup için 1-HBsAg pozitif annenin yenidoğanı İlk 12 saat içinde;HBIG (0.5 ml; 100-200 Ü) + aşı aynı anda 2 farklı yere yapılmalıdır Annenin HBsAg durumu bilinmiyorsa ilk 12 saat içinde hepatit B aşısı yapılmalıdır; hemen HBsAg durumu belirlenmeli ve (+)’lik saptanırsa HBİG 7 gün içinde verilmelidir Düşük doğum tartılı (<2 kg) bebeklerde antikor yanıtı düşük olabilir; annenin HBsAg (-) ise aşı bebek 1 aylık olunca yapılmalı 2-Perkütan / transmukuzal bulaşma (infekte iğne batması gibi); İlk 24 saat içinde; HBIG (0.06 ml/kg) + Aşı 3-Cinsel bulaşma (HBsAg pozitf bir hastayla cinsel ilişkiye girme); İlk 14 gün içinde HBIG (0.06 ml/kg) + aşı. HBIG dozu: 0.06 ml/kg (yenidoğanda 0.5 ml veya 100-200 Ü, erişkinlerde 3-5ml) İM (uyluk yan kısmı veya deltoid kası)

  47. Kronik HBV enfeksiyonlu gebelere yaklaşım • Gebe inaktif HBsAg taşıyıcısı ise Yenidoğana HBIG + Aşı • Gebe immüntoleran ise Gebeliğinin son trimesterinde LAM başlanır; Doğum sonrası kesilir veya çocukta antikor oluşana kadar sürdürülür Yenidoğana HBIG + Aşı • Gebe KHB ise Tedavi almıyorsa son trimesterde başla Tedavi alıyorsa (LAM / tenofovir) devam et Yenidoğana HBIG + Aşı

More Related