Seminar revmatologisk avdeling 29. april 2013 Spesialisert revmatologisk rehabilitering

1. Seminar revmatologisk avdeling 29. april 2013Spesialisert revmatologisk rehabilitering SIEP

4. Disposisjon • Prosedyrer SSA fra 2006 • Kort presentasjon av rehabiliteringsavdelingen • Forslag fra arbeidsutvalg i Helse Sør-Øst, 2009 • Hvilke pasienter kan ha nytte av vårt polikliniske rehabiliteringstilbud? • Hvem bør henvises videre?

5. Hvem kan ha nytte av vårt tilbud?(basert på fysioter., ergoter., sosionom utarbeidet i 2006) Pasienter med: • selvopplevd eller påvist funksjonstap som har innvirkning på arbeid eller annen aktivitet • nyoppdaget inflammatorisk leddsykdom • Mb Bekhterev • inflammatorisk leddsykdom som trenger motivasjon for å komme i gang med trening/fysisk aktivitet  • informasjonbehov i forhold til egen sykdom, fysisk aktivitet og mestring av daglige aktiviteter • behov for tilrettelegging i forhold til ADL / tekniske hjelpemidler • behov for støtte eller hjelp til å snakke om eventuelle sykdomskonsekvenser i sitt familie-, sosiale- eller arbeidsliv

6. Hva kan vi bidra med?(basert på fysioter., ergoter., sosionom utarbeidet i 2006) • Kartlegging / undersøkelse / vurdering av musk. skjelett og funksjon • Informasjon / råd og tips i forhold til egen sykdom, trening/fysisk aktivitet og mestring av daglige aktiviteter • Veilede og motivere til trening/fysisk aktivitet • Håndtrening / øvelser for å gjenvinne / vedlikeholde håndfunksjon, evt. tilpasse ortoser • Tilpassing / instruksjon / trening / søknad vedr. tekniske hjelpemidler • Vurdere behov for oppfølging av fysioterapeut /ergoterapeut i kommunen • Systematisk kartlegging av funksjon • Gruppebehandling / individuell behandling og veiledning etter behov • Kartlegging av pasientens sosiale situasjon • Informasjon om trygderettigheter • Informasjon om behandlingstilbud, opptreningssenter og behandlingsreiser • Samtale til nydiagnostiserte om usikkerhet, psykiske reaksjoner og konsekvenser

7. Rehabilitering-definisjon • ”Er en tidsavgrenset, planlagt prosess med klare mål og virkemiddel, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukeren sin egen innsats for å oppnå best mulig funksjons-ogmestringsevne,selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet” Stortingsmelding 21/99

8. Rehabiliteringsavdelingen i Arendal

9. Struktur • Oppholdslengde: • 2 uker (10 dager) • Antall pasienter: • 2+2=4 • Dagtilbud (hotell) • Profesjoner involvert: • Lege • Sekretær • Fysioterapeut • Ergoterapeut • Sosionom • Evt. ortopediingeniør

10. Undersøkelse/vurdering v/innkomst og utreise • Sekretær/pasient: Registrering i GoTreatIt (GTI) • Lege: Konsultasjon • Fysioterapeut: Undersøkelse, målsamtale og standardiserte tester: • For alle: Timed-Stands Test (TST), gangtest • RA og PsA: IMF (IndexofMuscleFunction) • AS/Spondylartritt: BASMI, Schober, Otts, thorax-ekskursjon, finger-til-gulv, bakhode-vegg • Ergoterapeut: Vurdering + Grip-it test • Sosionom: Samtale etter behov

11. Gruppebehandling, daglig • Bassengtrening (x2) – 30 min • Håndtrening/samtale – 30 min • Basisøvelser for bevegelighet og styrke – 45 min • Kondisjonstrening/turgåing – 40 min

12. Individuelle tiltak • Lege: Ingen planlagte medisinske tiltak, kun ”akutte” (f. eks. rtg., lab., injeksjoner) • Fysioterapeut i gruppe: Med individuelt fokus i forhold til sykdomsaktivitet, fysisk kapasitet, erfaringer, motivasjon og mål • Daglig individuell fysioterapi etter behov: Spesifikke øvelser, bløtvevsbehandling, varme/kulde, tøyninger, mobilisering/artikulering • Ergoterapeut og sosionom: Tiltak rettet mot prioriterte områder • Informasjon og veiledning underveis

13. Dagsprogram • 9.00-9.30: Bassengtrening m/instruksjon (fysioterapeut) • 9.45-10.15: Gruppe: håndtrening og samtale (ergoterapeut) • 10.15-11.00: Gruppetrening : generelle øvelser for bevegelighet og styrke (fysioterapeut) • 11.00-12.00: Individuell behandling/oppfølging etter behov (fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom) • 12.00-13.00: Lunsj • 13.00-13.45: Kondisjonstrening, ”funksjonstrening”, evt. turgåing (fysioterapeut) • 13.45-14.15: Bassengtrening u/instruksjon • 14.15-15.00: Individuell behandling/oppfølging • Tverrfaglig møte en gang i uka

14. Reuma rehab SSA

15. Arbeidsgruppe i helse Sør-Øst(2009) • Mål: Jobbe frem enighet i regionen om hva slags rehabiliteringstilbud pasientene trenger i dag og ha et samarbeid som sikrer at alle har rett til samme tilbud uavhengig av hvor de bor i regionen. • Innhold • Hvor skal tilbudet gis? • Hvordan sikre oss rett pasient på rett sted til rett tid i rehabiliteringskjeden Samarbeidsprosjekt mellom NRRK og revmatologiske avdelinger i regionen og rehabiliteringsinstitusjonene

16. Forslag til innhold, organisering og fordeling avpasienter med behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenestenRapport fra arbeidsgruppe i Helse Sør Øst (2008/2009) Therese Bjor Rønningen, Diakonhjemmet sykehus

17. Bakgrunn for initiativet Endringer det siste tiåret: • Omorganisering av sykehusavdelinger • Nye medisiner gir bedret forløp • Reduksjon i antall senger og nedleggelse av avdelinger • Økt poliklinisk virksomhet • Rehabiliteringsinstitusjonene en del av spesialisthelsetjenesten • Rehabiliteringsinstitusjonene gjør åremålsavtaler med de regionale helseforetakene • Oppgradering av tilbudet på rehabiliteringsinstitusjonene • Økt krav til evidensbasert praksis og tverrfaglig rehabilitering • Akkurat nå er det ny anbudsrunde (2013)

18. Bakgrunn forts. Utfordringer: • Omorganisering av sykehusavdelinger • Økt fokus på medisinsk behandling gir mindre tid til vurdering av rehabiliteringsbehov • Uklare retningslinjer for hvilke pasienter som skal ha rehabilitering på sykehus • Stor variasjon i rehabiliteringstilbudet på revmaavdelingene i regionen ifht omfang og innhold • Rehabiliteringsinstitusjonene en del av spesialisthelsetjenesten • Få henvisninger av pasienter fra revmatologiske avdelinger til rehabiliteringsinstitusjonene • Begrenset kapasitet til pasienter med hjelpebehov

19. Gruppen har jobbet med følgende tema/problemstilling • Kan det være hensiktsmessig å opprette flerområdefunksjon i revmatologisk rehabilitering for pasienter som har behov for døgnopphold? Flerområdefunksjon innebærer at et sykehus behandler pasienter fra områder utenfor eget foretak. • Hvilke pasienter skal rehabiliteres på ulike nivå? • Hva skal være felles minstekrav for innhold i rehabilitering på sykehusnivå (poliklinisk/dag/døgn)? • Er det hensiktsmessig å ha et felles dokumentasjonssystem for å evaluere rehabilitering på sykehus i helse Sør-Øst? • Er det behov for et felles søknadsskjema for pasienter som søkes til sykehusnivå (og på sikt også for pasienter som søkes til rehabiliteringsinstitusjonene)?

20. Minstekrav til innhold i tverrfaglig rehabilitering på sykehusnivå i Helse Sør-Øst I forhold til: • Struktur • Prosess • Utfall

21. I forhold til struktur: • Organisering: • Døgntilbud, dagtilbud eller poliklinisk. • Behandlingen organiseres individuelt eller i gruppe etter behov. • Kompetanse: • Basisteam: revmatolog, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og sosionom. • Tilgang på: revmakirurg, ortopedingeniør kostholdsveileder/ernæringsfysiolog og fagperson med formalisert kompetanse på veiledning. • Tverrfaglig samarbeid: • Faste møtepunkt med utgangspunkt i en rehabiliteringsplan, teamet møtes minimum 2-3 ganger i løpet av en rehabiliteringsperiode. Hvor mange faggrupper som skal være med i teamet og i møtet etter målsettingsmøtet skal vurderes individuelt. Teamkoordinatorsom organiserer og leder det tverrfaglige samarbeidet.

22. I forhold til prosess • Ved innkalling sendes informasjon og pasienten bes om å angi egne mål for rehabiliteringen (standardark som bør utvikles). • Avdelingen bør kunne beskrive den teoretiske forståelsen man arbeider etter og den rehabiliteringspraksis som drives. • Pasienten møter et tverrfaglig basisteam som har tid til å ivareta pasientens individuelle behov. Hver pasient bør ha en kontaktperson i teamet. Pasienten skal være aktiv i egen rehabiliteringsprosess. • Dokumentasjon og samhandling: - Tverrfaglig epikrise sendes fastlegen innen en uke. - Pasienten får kopi av epikrise og rehabiliteringsplan ved utreise. - Pasienten kan etter eget ønske involvere pårørende i rehabiliteringen. - I samråd med pasient bør det legges tilrette for kommunikasjon og samhandling med eksterne samarbeidspartnere underveis i rehabiliteringsprosessen. Der det er behov for oppstart av individuell plan har rehabiliteringsteamet en sentral rolle.

23. I forhold til utfall • (dette bør utvikles videre i en standardpakke med klinisk relevans, gjennom en konsensusprosess mellom de aktuelle avdelinger) • Til evalueringen brukes standardiserte generiske og sykdomsspesifikke måleinstrumenter, f.eks. smerte, fatigue og global sykdomspåvirkning på visuell analog skala. • Eksempelvis kan dette være: • RA, PsA: MHAQ/HAQ2, DAS 28. • Spondyloartritt: BASDAI, BASMI. • I tillegg brukes funksjonsspesifikke tester ved behov. • Pasientene bør også evaluere rehabiliteringen og rehabiliteringsprosessen (Re-PEQ) og egen mestring. • Dette bør kunne samles elektronisk i fremtiden (eksempelvis GTI)

24. Faglige anbefalinger for fordeling av rehabilitering på sykehus • Døgnrehabilitering på sykehusnivå bør være flerområdefunksjon. Innleggelse i sykehus, ca. 2 uker. Poliklinisk rehabilitering bør foregå ved alle revmatologiske avdelinger • Inflammatorisk revmatisk sykdom. Ikke-stabil sykdomsfase, og/eller tilleggsproblemer. Pasienter med langvarig aktiv sykdom, utfordringer knyttet til medikasjon. Pasienter med mye sekvele. Revmatologisk avdeling bør bidra til samarbeid mellom de ulike rehabiliteringsnivåene, samt se nivåene i rehabiliteringskjeden

25. Faglige anbefalinger for fordeling på rehabiliteringsinstitusjoner Pasienter med behov for intensiv tilrettelagt trening individuelt og i gruppe, som ikke får behovet sitt dekket i kommunehelsetjenesten. Individuell fysioterapi, ergoterapi, gruppetrening og bassengtrening bør inngå. Både inflammatorisk- og ikke-inflammatorisk revmatisk sykdom

26. Hvem kan ha nytte av vårt tilbud? • Pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom som har behov for en helhetlig vurdering, målrettet, kognitiv tilnærming i forhold til mestring, tverrfaglig fokus, sette i gang en prosess, lage en plan for ”veien videre” • Pasienter som trenger ”et løft”/motivasjon for videre egenomsorg • Motiverte pasienter med behov for et intensivt treningsopphold med individuell behandling og veiledning • En fordel at pasienten har tenkt igjennom på forhånd hvilke mål/ønsker han har • Fordel med rehabilitering lokalt, lavere terskel, kortere opphold, kan bo hjemme (rehabilitering light?) • Annet?

27. Hvem bør henvises videre? • Pasienter som trenger individuell behandling/oppfølging, men ellers trener regelmessig og har et opplegg som fungerer • Pasienter som mestrer dagliglivet bra og ikke trenger hele ”pakka” med intensiv trening og tverrfaglig tilnærming (svært spreke pasienter uten et spesifikt individuelt behandlingsbehov … bør ikke henvises til SSA!) • Pasienter som overhodet ikke er motiverte for et 2 ukers opphold • Pasienter som har et hjelpebehov eller er så ”dårlige” at de ikke kan nyttiggjøre seg tilbudet vårt, bør få et mer spesialisert rehabiliteringstilbud i kommunen (eller Diakonhjemmet?) • Pasienter som benytter seg av andre rehabiliteringstilbud (?) • Annet?

28. 