Departamento de endoscopia digestiva. IGE. 2008

1. Enteroscopia de Doble Balón. Prof. Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés. Departamento de endoscopia digestiva. IGE. 2008

2. Exploración endoscópica del Intestino Delgado • 1ra. Enteroscopia total, realizada por Hiratsuka (1971) por el procedimiento de la cuerda. • Tada comunica otra exploración completa con el enteroscopio sonda. • Enteroscopia de avance (PUSH ENTEROSCOPY). • Enteroscopia intraoperatoria: patrón oro para el diagnóstico y tratamiento de la patología del ID. (precisión diagnóstica 75%).

3. SONDA DE ENTEROSCOPIA • INDICACIONES Estudio del intestino delgado, sobretodo en estudio de hemorragia gastrointestinal de origen desconocido DIAM CANAL CANAL INSTRUMENTO LONG (mm) VISION BALON ACCES • SIF-SW (Olympus) 2790mm 5.0-5.4 120º Si aire-agua • SSIFVI KAL (Olympus) 2675mm 6.8 90 º Si guía-biopsia • ESI-2000 (Pentax) 4000mm 6.8-12.5 120 º Si aire-agua • VSB-2000 (Pentax) 4000mm 7.5 120º Si aire-agua (Tip deflection). • PROFUNDIDAD DE INSERCION 60-77% llegan a ileon distal entre 1 a 15 horas. Posee graves limitaciones y es incómoda para el paciente, lo que la hace una técnica poco eficaz.

4. PUSH ENTEROSCOPY Era el método más usado para investigar el intestino delgado proximal. • VENTAJAS • Relativamente rápido • Se pueden obtener biopsias • Se puede realizar intervención terapéutica: electrocoagulación o polipectomía. • INSTRUMENTACIÓN • En los inicios se utilizan tanto el colonoscopio de adulto como el pediátrico. • Los enteroscopios modernos son del mismo calibre que el endoscopio standard, pero es más largo: de 200 a 300 cm. • El uso de un sobretubo permite mantener cierta rigidez en el instrumento e impide que se haga un loop (lazo) en el estómago.

5. PUSH ENTEROSCOPY • TECNICA - Se pasaba el instrumento de la forma convencional hasta el duodeno y luego se avanzaba con movimientos de “push and pull” repetitivos. - Apoyados con el cambio de posición del paciente y la presión en el abdomen. - La mucosa del intestino se inspecciona tanto al entrar como al salir. • FACTORES LIMITANTES - Formación de loops concéntricos en el intestino delgado. - El instrumento se doblaba sobre si mismo en el estómago, esto se evitaba usando un sobretubo. La punta del sobretubo debía quedar en la segunda porción del duodeno, apoyados con la fluoroscopia.

6. PUSH ENTEROSCOPY • PROFUNDIDAD DE INSERCION * Enteroscopios : entre 40-150cm del ligamento de Treitz. * Enteroscopios ultralargos: tienen un poco más de alcance. * Colonoscopios : entre 40-60cm del ligamento de Treitz. * El uso de sobretubo aumentaba en 20 – 40 cmlaprofundidad del examen.

7. ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA Gold Standard en la exploración total del intestino delgado. Pasaje del enteroscopio con la ayuda del Cirujano durante una Laparotomía abierta. Primero se hace una revisión por visión directa y palpación, lo cual diagnostica hemangiomas o grandes lesiones vasculares y divertículo de Meckel. El cirujano puede ocluir la válvula Ileocecal para impedir una sobredistensión del abdomen. • INDICACION - Hemorragia de origen no determinado crónico que requiere transfusión. • INSTRUMENTOS - Colonoscopio. - Sonda de enteroscopia - Enteroscopios • COMPLICACIONES - Ileo prolongado - Infecciones - Laceraciones del intestino delgado y sangrado - Muerte

8. Enteroscopia con Doble Balón (EDB). Balones en su extremo distal, conectados mediante catéteres a un equipo de manometría. Presión de 45 mmHg, la mínima para conseguir la sujeción al ID, sin causar dolor o incomodidad al paciente. Yamamoto 2001. Actual FUJINON (2 modelos) 2,2 mm y 2,8 mm, diámetro del canal de trabajo. Equipo 200 cm de longitud. Sobretubo con 2 balones de latex (145 cm). Duración de la prueba 67-190 minutos (media 90 minutos) bajo sedación.

9. Enteroscopia con Doble Balón (EDB). Ventajas • Su potencial capacidad para acceder a la totalidad del ID, realizando a la vez, intervenciones diagnósticas y terapéuticas. • Eficacia diagnóstica de 85%, con un 34% de nuevos diagnósticos durante la exploración y tan sólo un 5% de falsos negativos comprobados. Dificultades técnicas • Carencia de marcas localizadoras en el intestino delgado, • La distensibilidad del intestino y la presencia de adherencias posquirúrgicas. • Precisa un segundo explorador entrenado para manejar el sistema de introducción. • Un quirófano equipado con sistema de radiología. • Anestesista para controlar la sedación.

10. Enteroscopia con Doble Balón(EDB). Indicaciones: - Hemorragia digestiva de origen desconocido. - Sospecha de Enfermedad de Crohn. - Pólipos y poliposis familiares. - Estudio diarrea crónica o SMA inexplicadas. - Zonas sospechosas en otras pruebas de imagen. - La cirugía bariátrica, en la que el estómago no está accesible a la técnica endoscópica habitual. - Vigilancia de Lesiones Precancerosas. - Ileocolonoscopia o Polipectomía de colon difícil.

11. Enteroscopia con Doble Balón (EDB). - Retrógrada. - Anterógrada. - Ambas.

12. Enteroscopia con Doble Balón (EDB). • En pacientes con sangramiento gastrointestinal activo generalmente recomiendan comenzar el examen por la vía oral, porque es más fácil de identificar el foco del sangramiento, el proceder se realiza sin preparación, y la distribución de la sangre acumulada en el tracto gastrointestinal constituye una valiosa información del sitio de sangrado. La inserción retrograda reduce la visibilidad y dificulta el acceso al sitio del sangrado dado por el flujo distal hacia el endoscopio. • En pacientes con historia de sangrado pero sin síntomas activos o por otras causas, prefieren la ruta anal primero los asiáticos y los occidentales la ruta oral.

13. Enteroscopia con Doble Balón(EDB). • Preparación: - Ayunas de 6 a 8 horas. • Vía anterógrada 5 mL picosulfato de sodio el día antes de la exploración y 10 mL de dimeticona antes de la exploración. • Vía retrógrada Preparación estándar de la colonoscopia: 5 mL picosulfato de sodio el día antes de la exploración Enemas con solución electrolítica + polyethylene glycol

14. Enteroscopia con Doble Balón(EDB). • Sedación: Vía retrograda: sedación consciente Vía anterógrada: sedación profunda para evitar o controlar el dolor. Las dosis de analgesia y sedación deben ajustarse de acuerdo a la edad del paciente, la presión sanguínea, la anestesia general no es necesaria. La TA y la saturación de O2 deben ser cuidadosamente monitorizadas durante la exploración Agentes espasmolíticos. • Agentes espasmolíticos: Petidina es suficiente, ocasionalmente 10 mg scopolamine butylbromide o 0.5 mg de glucagón o buscopan IV.

15. Enteroscopia con Doble Balón(EDB). Contraindicaciones: - Pacientes con toma del estado general. - Sospecha de perforación del tracto gastrointestinal. - Tendencia al sangramiento. - Varices esofágicas con riesgo de sangrado. - No consentimiento.

16. Enteroscopia con Doble Balón (EDB). • Complicaciones <5% - Perforación intestinal - Sangrado. - Desgarros mucosos. - Efectos secundarios menores: dolor abdominal, fiebre autolimitada, dolor de garganta. - Pancreatitis aguda (se cree que es por la insuflación de ambos balones sobre la ampolla de Vater) - Íleo prolongado post procedimiento. - Complicaciones inherentes a procedimientos terapéuticos: polipectomía, dilataciones, control de sangrado, extracción de cuerpos extraños. - Complicaciones relacionadas con la sedación

17. Conclusiones La Enteroscopia de doble balónes una nueva técnica extraordinariamente atractiva,con potencial capacidad para acceder a la totalidad del Intestino Delgado, realizando a la vez, intervenciones diagnósticas y terapéuticas.

18. Muchas Gracias