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PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA

PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA. Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia. EPIDEMIOLOGIA. En USA Epidemiologic C atchment A rea Study , 1980-1985, mas de 20.000 mayores de 18 años: 15% con trastorno mental o adicción

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PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA

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  1. PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

  2. EPIDEMIOLOGIA • En USA EpidemiologicCatchmentAreaStudy, 1980-1985, mas de 20.000 mayores de 18 años: • 15% con trastorno mental o adicción • En USA, 20% de los adultos ó 1/5 tienen por lo menos un trastorno mental Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

  3. EPIDEMIOLOGIA • NCS (NationalComorbidityStudy), 15-45 años, 1990-1992, 48 estados de USA: • 50% psiquiátricos crónicos, 30% últimos 12 meses • Frecuentes: Depresión, alcoholismo y fobias • Mujer: Trastornos afectivos y bipolar • Hombre: Abuso de sustancias y conducta asocial ¡La mayoría no habían buscado ni recibido ayuda! Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

  4. USA, Colombia y Ucrania son los países con mayor prevalencia de trastornos mentales • En Colombia 4/10 presentaremos un trastorno mental a lo largo de la vida • Hombres: abuso de alcohol • Mujeres: depresión mayor, > suicidios

  5. Un 85.5% - 94.7% de los pacientes no acceden a algún servicio • Solo el 1.6% - 4.2% acceden al servicio de psiquiatría

  6. VALORACION PREOPERATORIA • ¿Quiénes son ASA 3? • Todo usuario de Litio, IMAO o Tricíclicos Mayor riesgo de interacciones, deterioro de la enfermedad psiquiátrica y crisis de abstinencia • ¿Quiénes son ASA 2? • Pacientes estables física y mentalmente • ISRS • Terapia doble (antidepresiva y antipsicótica) Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

  7. DELIRIO POSTOPERATORIO • Alteración aguda y fluctuante, multifactorial y secundaria a una condición médica general • Prevalencia 37-46%, relacionada al estrés Cx • Forma hipoactivasubdiagnosticada • Pico 1-3 días POP…autolimitado a 1 mes? • Delirio de emergencia (20%)

  8. ¿Por qué es importante? • VM y UCI • Mortalidad 10 – 20% c/48 horas • Costos, reingreso, muerte y demencia • Es un FR independiente para deterioro cognitivo y funcional durante el año siguiente a la cirugía • Riesgo de padecer demencia (40%) o empeorarla

  9. Factores de riesgo… • Hombre >65 años • Disfunción cognitiva o depresión • Trastorno funcional • Trastorno sensitivo (auditivo o visual) • Sustancias psicoactivas • Cirugía de cadera • Comorbilidad (Med. Interna o Neurología) • Cirugía de alto riesgo • UCI, Inmovilidad • Dolor • Insomnio • Deshidratación • Baja ingesta vía oral

  10. ¿Cómo podemos intervenir? 46% 13% Vs 31% Su relación con la anestesia es compleja y no se ha dilucidado 11% Vs 32%

  11. DISFUNCION COGNITIVA POP • Incidencia 10-80% • Transitorio 7 días, persistente >5 meses • Factores de riesgo • Comorbilidad psiquiátrica o neurológica • Adicción, abstinencia • HTI • Cx cardíaca, abdominal >, Ortopedia, Urología • Uso de anticolinérgicos Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

  12. DISFUNCION COGNITIVA POP • Se detectó en 74 de 1218 pacientes • Se deterioraron y persistieron a los 3 meses • 701 pacientes, 7 años • Mayor mortalidad si era mayor de 3 meses

  13. DISFUNCION COGNITIVA POP • Mini-mental stateexamination • 5 funciones cognitivas superiores: Orientación, Retención, Atención, Cálculo, Memoria y Lenguaje <24 puntos: Reevaluar la indicación de la cirugía Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

  14. TRASTORNO DEPRESIVO • Probabilidad de un 10-20% a lo largo de la vida • Ser mujer duplica el riesgo • 15% de las mujeres padecen depresión mayor • 35% Cx toman antidepresivos • Incidencia de confusión POP 88% Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

  15. Depresión pre CABG tiene incidencia de 20-25% (35%) • FR para evento coronario en POP bypass • 79% de disfunción neuropsicológica POP bypass • 28/90 pacientes tenían depresión…tasa de disfunción cognitiva 50% al día 7 y 23.3% a los 6 meses Factor de riesgo independiente para disfunción cognitiva POP en pacientes con Diabetes Mellitus

  16. 70 pacientes de 35-63 años con depresión mayor, programados para cirugía ortopédica, en tratamiento con Imipramia durante >1 año • Grupo A: Fentanilo, Propofol y Ketamina 1mg/Kg • Score Hamilton Depression Rating y ConfusionAsessmentMethod diario por 7 días • EVA c/8 horas por 24 horas y luego diario

  17. Ectopia ventricular 3% - 6% - 4% • Hipotensión 6% - 6% • HDR 2 días antes 12.7 – 12.3 – 4.2 • HDR a las 24 horas 9.9 – 14.4 – 4.8 • HDR sin diferencias a los 3 días • Sin diferencias en confusión POP Grupo A tenían menos puntajes HDR, sin tendencia suicida ni ansiedad, con menos dolor a las 8 y 16 horas POP

  18. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL • 20-70% de los obesos tienen patología psiquiátrica • 25% han sido vistos por un psiquiatra • 5-20% se cancelan Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

  19. 90 HC 3 cuestionarios Evaluación por psicología

  20. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL • 2/3 tenían un diagnóstico psiquiátrico • De estos ½ requerían tratamiento • El más frecuente fue la depresión mayor • 64% fueron aprobados para ir a cirugía • 31% fueron vistos primero por el psiquiatra • 3 pacientes se cancelaron indefinidamente Posponer 6 semanas – 6 meses si no están controlados

  21. PSICOTROPICOS Y ANESTESIA • 43% de los pacientes que van a cirugía usan psicotrópicos: • 35% antidepresivos • 34% bensodiazepinas • 19% combinaciones • Se suspenden: • ASA 82% • Ibuprofeno 77% • IMAO 51% • Diuréticos 38% • Tricíclicos 9% • ACO 4% Gran variación interpráctica, se rigen por la experiencia personal No existe evidencia de alta calidad

  22. TRICICLICOS • Inhibición no selectiva de recaptación de aminas • Efectos secundarios anticolinérgicos • Toxicidad neurológica, respiratoria y cardiovascular • No tiene antídoto • V1/2 de 24h a 3 días

  23. ¿Qué consideraciones debo tener? • Crisis hipertensivas • AL con epinefrina • Tramadol y toxicidad central • >MAC • StJohn´sWort • Atropina y confusión POP • Menor umbral convulsivo • Gran riesgo de abstinencia, recurrencia o recaída

  24. ¿Lo suspendo o que lo continúe? Lo suspendo… Que lo continúe… No usar: Vasopresores Pancuronio ni Ketamina Atropina Evitar la hipercapnia Vasodilatadores • Cualquier tipo de cirugía? • ASA >1 Vs. Comorbilidad cardíaca o Cx > • Suspenderlo gradualmente 2 semanas, con EKG basal • Reiniciar gradualmente • Inestable?...¡un psiquiatra!

  25. ISRS • SSIHAD • Sangrado • Inhibe CP450 (BDZ, antiarritmicos, tramadol) • Compite por unión a proteínas (Fentanyl, Lidocaína) • Abstinencia…gran problema

  26. ¿Qué consideraciones debo tener? Lo suspendo… Que lo continúe… Gran problema de abstinencia Solicito Sodio sérico y función plaquetaria previo a la cirugía Precaución con SSIHAD Evito el Tramadol Riesgo de sangrado? • Comorbilidades • Pasarlo a Fluoxetina • Sxserotoninérgico!

  27. Síndrome serotoninérgico…qué es?... qué hago? Criterios de Sternbach… Tratamiento… Enfriar Sedar con Clorpromazina Antipirético VM Anticonvulsivantes Nifedipino Methysergide, Cyproheptadina • Confusión, hipomanía, agitación, hiperreflexia, temblor, mioclonías, diaforesis, diarrea y fiebre • Se excluye infección, metabólico y abstinencia • Coincide con inicio de serotoninérgico

  28. Debería resolver en 24 h…por qué se mueren? • Rabdomiolisis • CID • SDRA • Colapso cardiovascular

  29. IMAO • Enzima que inactiva neurotransmision de monoaminas • Irreversibles 2-3 semanas: Tranilcipromina y Fenelzina • Reversible 1-3 horas: Moclobemida

  30. ¿Qué consideraciones debo tener? Puede ocurrir… Para tener en cuenta… Evitar: Efedrina - Tramadol Meperidina - AL CE Pancuronio Barbitúricos a dosis bajas Morfina y reacción tipo 2 Fenelzina y Succinilcolina CI teórica para neuroaxial • Crisis hipertensiva fatal • Interacciones con opioides • Sx de abstinencia es severo • Reacción tipo 1 serotoninérgica y tipo 2 depresiva

  31. ¿Qué consideraciones debo tener? Lo suspendo… Que lo continúe… El Sx de abstinencia severo! Cirugía menor con anestesia local Anestesia MAOI-Safe • 20% recaen en 2 semanas • Que lo vea el psiquiatra • Gradualmente: • Irreversible 2 semanas antes • Rotar a reversible • Reversible 24 horas antes

  32. LITIO • Rango terapéutico estrecho (0.6-1mmol/L) • Eliminación renal exclusiva • No tiene síndrome de abstinencia • > peso, IRC, hipotiroidismo

  33. ¿Qué consideraciones debo tener? • Efectos tóxicos: • Letargia o agitación • Temblor, debilidad muscular, ataxia, convulsiones, coma • Nauseas, vómitos, sed, poliuria, IR • Disfunción del nodo • Muerte • Tratamiento: • Sintomático • Corregir trastornos de electrolitos • Tratar convulsiones • Hemodiálisis

  34. ¿Qué consideraciones debo tener? Puede ocurrir… Para tener en cuenta… Potencia cualquier RNM alterando latencia y reversión < requerimientos Interacción con diuréticos, AINES, IECA y Metronidazol Reabsorción y balance de Na • Manifestaciones tóxicas • Niveles tóxicos son fatales para el SNC • Bradicardia resistente a atropina

  35. ¿Qué consideraciones debo tener? Lo suspendo… Que lo continúe… Solo en cirugía menor Riesgo de recurrencia > historia natural Creatinina, Na, K, TSH y T4L Adecuar hidratación Evitar: Hiponatremia - Diuréticos AINES • Cirugía mayor • 48-72 horas antes • Una opción es Haloperidol • Reiniciar a las 24 horas si: • Inicio VO • Creatinina y Na estables • Solicitar Litemia • Evaluación por psiquiatría

  36. ANTIPSICOTICOS • Antagonistas D2 • Sedación, extrapiramidalismo, disquinesia tardía, hipotensión postural, agranulocitosis, ictericia, íleo paralítico, hipertermia, arritmias • Abstinencia: distonías, disquinesia, delirio y psicosis

  37. ¿Qué consideraciones debo tener? Puede ocurrir… Para tener en cuenta… EKG basal y hemograma Ayuno = Haloperidol Anestesia epidural Evitar: Desflurane, Atropina y dosis altas de opioides Hipotermia Trastorno de electrolitos Hidrato de cloral, Amiodarona, macrólidos y Quinolonas • Arritmias • Convulsiones • Hipotermia • Intoxicación hídrica • SNM • ISO • Ílero paralítico

  38. ¿Qué consideraciones debo tener? Lo suspendo… Que lo continúe… Recaen 16% Abstinencia colinérgico EKG preoperatorio Apoyo psiquiatría perioperatorio Consideraciones mencionadas • Recaen 53% • Antecedentes de: • Arritmias • Patología infecciosa • Enfermedad cerebral • Riesgo de arritmias severas • Clozapina • Reinicio gradual

  39. Mas episodios de hipotensión, confusión POP, sin diferencias en temblor POP, menor EVA… mas hipotermia!!!

  40. SNM mortalidad del 20%...qué es? Qué hago? Presentación… Conducta… LEV , O2 y enfriar Nutrición y antipiréticos Acidosis, hipoxia, e, IRA Profilaxis HBPM Evitar Metoclopramida Dantrolene? Bromocriptina? Amantadina? Levodopa + Carbidopa Carbamazepina? • Alteración central y muscular inespecífica • Incidencia 0.07-2.2% • DNT, DHT, Alcoholismo, infección, feocromocitomay neuropatía central orgánica

  41. Conclusiones… • Subestimamos los riesgos • Nuestras intervenciones tienen repercusiones a corto y largo plazo • Somos parte del manejo perioperatorio de estos pacientes • Hacen falta estudios de mejor diseño metodológico

  42. GRACIAS!!!

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