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ASMA. Patogénesis y Nuevos avances en el tratamiento del Asma. El Asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:. Inflamación crónica de la vías aéreas
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ASMA Patogénesis y Nuevos avances en el tratamiento del Asma
El Asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características: • Inflamación crónica de la vías aéreas • Obstrucción de vías aéreas, que por lo general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento • Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulos
Epidemiología • El asma afecta aproximadamente un 12% de la población • La prevalencia tiende a incrementarse • La mortalidad es poco frecuente • El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerban
Causas de obstrucción de las vías aéreas • Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo ) • Edema
Causas de obstrucción de las vías aéreas • Hipersecreción de moco • Cambios crónicos de adaptación: • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas •Depósito de colágena por abajo de la membrana basal
Patogénesis del Asma • La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmático • El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgico • La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmática
Mecanismos en el asma Contracción del músculo liso • Síntomas inmediatos • Sibilancias episódico Inflamación Síntomas crónicos • Sibilancias Hiperrespuesta bronquial Histamina, leucotrienos Mastocito Producción IgE linfocito B Alergeno IL-4 Eosinófilo Leucotrienos linfocito T IL-5 Proteínas básicas Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Factores de riesgo para desarrollar Asma • Predisponentes • Atopia • Genética • Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales • Contribuyentes • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismo
Factores que desencadenanun episodio asmático • Exposición al alergeno • Infecciones respiratorias • Ejercicio e hiperventilación • Conservadores y aditivos • Alimentos, fármacos, químicos • Emociones • Cambios climáticos / contaminantes • Aspiración de substancias irritantes
Diagnóstico de AsmaSíntomas • Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos • Interrupciones nocturnas del sueño • Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenan • Respuesta al tratamiento específico para el asma
Diagnóstico de AsmaMediciones de la función pulmonar • Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos • Prueba de reto con metacolina y/o histamina • Prueba de reto con ejercicio • En los niños los flujos dependen del esfuerzo
Tratamiento del AsmaMetas para los pacientes • Tolerancia al ejercicio • Productividad • Evitar exacerbaciones • Evitar efectos adversos de los medicamentos • Régimen terapéutico manejable Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonar Restaurar la calidad de vida
Lineamientos del manejo del Asma Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos Grado de severidad Leve Moderada Grave Control ambiental y educación Inhalación de Agonistas ß2 PRN Corticosteroides inhalados Modificadores Leucotrienos
1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asma Paso 4 Medicamento Estado Clínico Paso 3 Paso 2 Paso 1 Paso 1 - Asma intermitente Paso 2 - Asma persistente leve Paso 3 - Asma persistente moderada Paso 4 - Asma persistente severa
Tratamiento farmacológicodel Asma • 1. Los que “alivian” ( Tx. Sintomático) • 2. Los que controlan Antiinflamatorios: -Esteroides, -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos.
Tratamiento del AsmaFármacos que alivian • Agonistas ß2 de corta duración • Anticolinérgicos
Tratamiento del AsmaFármacos que controlan • Corticosteroides sistémicos • Corticosteroides inhalados • Cromoglicato y nedocromil • Metilxantinas de larga duración • Agonistas ß de larga duración
Tratamiento del AsmaNuevas terapias • Antagonistas de receptores de leucotrienos • Inhibidores de la síntesis de leucotrienos
Evidencia de losleucotrienos como mediadores importantes del Asma • Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos • Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas • Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticos • Mejoría del asma al bloquear los receptores CisLT1
Producción de leucotrienos Células mononucleares Fagocitos Macrófagos Basófilos A. ¿DONDE? Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos Todas las cel. de la economía, excepto los eritrocitos. B ¿POR QUE? después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos
Vías de producción de los leucotrienos ACIDO ARAQUIDONICO FLAP CO 5-LO PG, TX 5 HPETE LTA4 cisteinil leucotrienos LTC4 LTB4 LTD4 Broncoespasmo Edema Moco Quimiotaxis de neutrófilos LTE4
Acido araquidónico 5-lipoxigenasa Inhibidores directos de la 5-lipoxigenasa o de la biosíntesis de leucotrienos 5 HPETE Leucotrieno A4 LTB4 LTC4 Antagonistas del receptor CisLT1 LTD4 Mediador de la inflamación y activación de los leucocitos LTE4 Mediadores de la broncoconstricción alérgica y producción de moco
Tipos de modificadoresde leucotrienos • Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) • Inhiben la formación LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4 • Disminución de la excreción urinaria de LTE4 • Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT1
Tratamiento del asmaPautas del NAEP (1997) • Destacar la importancia de evitar desencadenantes, educación y tener un plan de acción • Enfatizar el uso de compuestos antiinflamatorios como tratamiento de primera línea • Subrayar la educación del paciente y la relación médico-paciente
Paso 4 Paso 3 2 Paso 2 Paso 1 Tratamiento escalonado del asma1997 pautas del tratamiento del asma del NHLBI
4 3 2 2 1 1997/2004 Pautas del tratamiento del asma Paso 1- Asma intermitente leve • SÍNTOMAS • Síntomas ocasionales <2x por semana • Exacerbaciones ocasionales • Síntomas nocturnos <2x por mes • Asintomático con función pulmonar normal entre exacerbaciones • VEF1 > 80% • PEF variabilidad <20% • TRATAMIENTO • Agonistas ß corta duración – prn • Modificador de leucotrienos
4 3 2 2 1 Guías del Tratamiento para el Asma Paso 2- Asma Leve Persistente • TRATAMIENTOS • Agonista ß - prn • Esteroide inhalado (dosis baja), cromolín o nedocromil • Broncodilatador de acción prolongada • Modificador de leucotrienos • Teofilina LL • SINTOMAS • Sx >2x semana pero <1x por día • Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño • Sx nocturnos > 2x al mes • VEF1> 80% pronosticado • PEF variabilidad 20 -30%
4 3 2 2 1 Guías del Tratamiento para el Asma Paso 3- Asma Moderada Persistente • SINTOMAS • Síntomas diarios • Exacerbaciones afectan actividad • Exacerbaciones >2x/semana pueden durar días • Sx nocturnos > 1x/semana • Uso diario de agonistas beta de corta duración • VEF1>60% y <80% pronosticado • PEF - variabilidad> 30% • TRATAMIENTOS • Agonistas ß-prn • Esteroide inhalado y agregar: • Broncodilatador de acción prolongada o teofilina para síntomas nocturnos • Modificadores de Leucotrienos
Tratamiento del asmaNuevas Expectativas • Anti IgE (anticuerpo monoclonal)