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DIEGO ANDRES ROJAS TEJADA Residente Anestesiología UNIVERSIDAD DEL CAUCA. Caso ilustrativo para medicina perioperatoria. Objetivo.
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DIEGO ANDRES ROJAS TEJADA Residente Anestesiología UNIVERSIDAD DEL CAUCA Caso ilustrativo para medicina perioperatoria
Objetivo • A través de un caso clínico ilustrativo, de diagnostico clínico-radiológico , proponer un plan de manejo terapéutico, potenciales complicaciones y manejo anestésico.
Historia clínica Paciente sexo masculino con cuadro clínico de 5 días de evolución con malestar general, síntomas gripales con tos productiva amarilla, cianozante sin fiebre que evoluciona súbitamente. Antecedentes: Reducción volumen pulmonar bilateral (junio 2010), con bulas residuales, diagnóstico de CA pulmón hace 2 meses, tabaquismo pesado desde los 16 años, EPOC padre fumador.
Examen físico Mal estado general, diaforético, respiración oral, pálido. TA: 151/91, FR: 42 x´, SatO 56%, T° 36.7, FC 149 • Dificultad respiratoria con tirajes universales, uso músculos accesorios de la respiración, hipoventilación bibasal, no estertores • Corazón: Taquicárdico • Neurológico: Normal
Cual es su diagnóstico clínico? • Diagnóstico radiológico? • Que opina de los gases arteriales • Es un candidato para cirugía de reducción de volumen pulmonar? • Si presenta shock obstructivo como se debería manejar?
Ecocardiograma • Relaciones anatómicas conservadas sin dilatación de cavidades izquierdas, movimiento anormal del septo, ventrículo izquierdo hiperdinámico contractilidad global conservada • Disfunción diastólica patrón restrictivo • PSAP 39 • FEVI 55%
Diagnóstico • Enfisema buloso • Neumotórax secundario
Bula Consiste en un espacio que contiene aire dentro de un pulmón, resultado de la destrucción, dilatación y confluencia de espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. Por definición, una bula es mayor de un centímetro de diámetro y sus paredes están hechas de tejido parenquimatoso. Fishman´sPulmonaryDiseases and Disorders
Enfisema buloso Aumento de permanente de los espacios aéreos distales, acompañado de destrucción de sus paredes • Centro acinar • Panacinar • Paraseptal • Irregular
Clasificación. • Tipo I. Paredes delgadas, cuello delgado • Tipo II Paredes de pleura con abundante tejido enfisematoso • Tipo III Dilatación de un segmento
Características clínicas • Asintomática • Disnea progresiva • Dolor torácico • Severa dificultad respiratoria secundario al desarrollo de neumotórax o aumento de tamaño de la bula • Aumento de la tos, disnea, esputo esta asociado a infección en paciente
Tratamiento Manejo medico: la evolución natural impredecible. • Alguanas crecen y otras desaparecen • Monitorización con rx Quirurgico: tamaño y numero de bulas resecadas
Enfermedad bulosa Enfisema buloso • Neumotorax espontaneo • Hemoptis masiva • Aumento de tamaño que causa disnea • Efecto compresivo • Recurrencia de neumotórax • Sin respuesta al antibiótico • IRA • Dolor torácico severo • No se opera • VEF1 menor de 35% • Alta mortalidad qca. • Edad, HTAP, continuar el habito de fumar empeoran el pronóstico
Neumotórax • Primario: en pacientes que no tienen una enfermedad del pulmón evidente. • Recurrencias 1 episodio 10-50% 2 episodio 60% 3 episodio 85% • Baja mortalidad • Secundario: EPOC Enfermedad intersticial Infecciones Tumores • Recurrencia similar al primario • Mortalidad elevada hasta 35%
Neumotórax • Dolor • Disnea • Tos • Hemoptisis • Shock
Manejo • Observación • Aspiración • Tubo toracotomía • Toracoscopia • Pleurodesis • Válvula de HEIMLICH
Fistula broncopleural • Es una comunicación entre el espacio pleural y el árbol bronquial • Complicación rara pero peligrosa • En enfermedades severas del pulmón • En neumotórax espontaneo o secundario
FBP y ventilación mecánica. • Sugerencia ventilación de acuerdo a la patología de base. • Perdida puede ser > 20L/min • PEEP bajo, inversión de I:E y abolir la pausa inspiratoria. • Mortalidad de FBP + SDRA o BNM. 80%
Anestesia para cirugía de reducción de volumen pulmonar • Optimizar el paciente • Suspender cigarrillo • Tratar infecciones • Línea arterial • CVC • Inducción , hipotensión • Intubación con tubo doble lumen
Anestésicos y ventilación • Preferencia de anestesia endovenosa • Epidural • Volumen tidal 5-7 ml/kg • Fase espiratoria prolongada • Hipercapnia permisiva