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Medicina Perioperatoria

Medicina Perioperatoria. Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber. Generalidades…. Guía general para la evaluación preoperatoria. Consta de: H istoria C línica

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Medicina Perioperatoria

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Presentation Transcript

  1. Medicina Perioperatoria Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

  2. Generalidades… • Guía general para la evaluación preoperatoria. Consta de: • Historia Clínica • Examen Físico • Laboratorios • Gabinete

  3. Generalidades… • En los Estados Unidos 3 millones de 25 millones de pacientes sometidos a cirugía tienen enfermedad arterial coronaria • En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%) • Los pacientes que presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca • La mortalidad después de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70%

  4. Evaluación preoperatoria de rutina • Historia clínica (problema actual, alergias, anestesias previas, antecedentes familiares, revisión por aparatos y sistemas) • Examen Físico: Signos Vitales, Vías respiratorias (MallampatyPatilAldrete), Corazón, Pulmón, Extremidades, Examen Neurológico • Evaluación de laboratorio y para clínicos • Clasificaciones de riesgos: ASA, Goldman

  5. Consentimientoinformado • El cirujano debe informar a la paciente y sus familiares acerca de la intervención quirúrgica que va a llevar al cabo • En que consiste la intervención • Vía de acceso • Posibles riesgos para accidentes o complicaciones transoperatorias • Posibles riesgos para accidentes o complicaciones anestésicas • Duración aproximada de la intervención quirúrgica • Hospital donde se realizara la intervención • Monto de los honorarios del grupo quirúrgico (cirujano, ayudantes, anestesiólogo, médicos consultantes si es que su presencia es indispensable) • Costo aproximado del hospital incluyendo posibilidad de accidentes y complicaciones • Obtener por escrito el consentimiento informado de la paciente

  6. Plan anestesico • Pre medicación • Tipo de anestesia • General : Manejo de vía aérea, Inducción, Mantenimiento, Relajación muscular • Local o Regional: Técnica, Agentes, Vigilancia De Los Cuidados de la Anestesia, oxigeno complementario, Sedación • Tratamiento Trans-Operatorio : Vigilancia, Posiciones, Terapéutica de líquidos, técnicas especiales • Tratamiento post operatorio: control del dolor, cuidados intensivos

  7. Clasificacionesgenerales • ASA (American society of Anesthesiology) • Clasificaciones funcionales: • New York HeartAssociation • Canadian Cardiovascular Society • Clasificaciones generales de riesgo • Goldman • Detsky

  8. Clasificación de la ASA • Paciente normal sano • Paciente con enfermedad sistémica leve sin limitaciones funcionales • Paciente con enfermedad sistémica moderada a grave, que origina cierta limitación funcional. • Paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional • Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 hrs con o sin cirugía

  9. Indices de Mortalidad Preoperatoria Según la ASA • Clase Índice de mortalidad (%) • I 0.06  0.08 • II 0.27  0.4 • III 1.8  4.3 • IV 7.8  23 • V 9.4  51

  10. Clasificación de la New York HeartAsociation y Canadian Society

  11. Clasificación de Goldman y Detsky

  12. Factores de riesgo de enfermedad tromboembolica

  13. Evaluación preoperatoria Objetivo: Detectar enfermedad no reconocida y factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo quirúrgico y proponer estrategias para disminuir el riesgo. La prevalencia de enfermedad no reconocida que influye en el riesgo quirúrgico es bajo en individuos sanos.

  14. Evaluación preoperatoria Cuestionario de detección Edad Capacidad de ejercicio Historia de medicamentos Obesidad Alcohol Tabaquismo Laboratorios

  15. Delirio posoperatorio • En adultos mayores el delirio posoperatorio se asocia con mala recuperación cognitiva y funcional y mayor riesgo de muerte, complicaciones y hospitalización. • Casi 25% de los adultos mayores – delirium • 35% cirugía vascular • 60% fractura de cadera • Factores de riesgo • Edad • Alteración cognitiva funcional • EVC • Alcohol, uso de benzodiacepinas o narcóticos • Descenso Hb, O2, K, Na, glu

  16. Delirio posoperatorio Signo de septicemia, infección posoperatoria, isquemia o infarto al miocardio. Hay cuatro tipos de delirium:

  17. Complicaciones cardiovasculares El infarto al miocardio suele ocurrir en los primeros cuatro días que siguen a las operaciones no cardiacas. Tasa mortalidad hospitalaria de 15 - 25%.

  18. Complicaciones pulmonares Las complicaciones pulmonares (CP) son tan frecuentes como las cardiacas. La obesidad y el asma en control, operaciones de cadera y ginecológicas NO aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. FR y estrategias preventivas son recientes. La espirometría no predice mejor el riesgo de CP. Descompresión nasogástrica selectiva (riesgo de broncoaspirado)

  19. Complicaciones pulmonares Las transfusiones no aumentan riesgo de CP Espirometría incentiva y ejercicios de respiración profunda Suspender tabaquismo mínimo dos meses Bloqueadores neuromusculares de breve duración

  20. Complicaciones pulmonares • Formulas con arginina, omega 3 y nucleótidos: • Disminuyen riesgo de infecciones y días hospital • Anestesia epidural vs. anestesia general. • Cirugías laparoscópicas vs abierta. • Control preoperatorio del asma. (inhaladores, agonistas B, anticolinérgicos y corticoesteroides). • En broncoespasmos refractarios (aminofilina y corticoesteroide IV)

  21. Complicaciones endocrinas (CE) Glicemias entre 80 y 110 mg/dL tuvieron menos infecciones de herida quirúrgica PO vs cifras entre 180 y 200 mg/dL. Hipotiroidismo leve o eutiroideos pueden dejar de tomar su medicamento de reposición tiroidea usual durante varios días si están en ayuno. Los pacientes con hipotiroidismo leve o eutiroidismo grave que necesitan cirugía de urgencia /sin retraso de IC endocrinológica, T3 y T4 IV y corticoesteroides en forma empírica.

  22. Complicaciones endocrinas (CE) La cirugía electiva debe retrasarse y admón. b-bloqueadores a pacientes con hipotiroidismo moderado a grave hasta que alcancen el eutiroidismo. La crisis tiroidea perioperatoria es una circunstancia critica que requiere múltiples antagonistas de tiroides, beta bloqueadores, corticoesteroides y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.

  23. Complicaciones endocrinas Sin necesidad de cobertura de estrés Tratamiento perioperatorio • Equivalentes < 5mg prednisona durante cualquier periodo • Dosis c/3er día corticoesteroide de acción breve en am • Cualquier dosis de corticoesteroide durante < 3 semanas • Generalmente una dosis en am c/24 o c/3er día si actualmente se toma.

  24. Complicaciones endocrinas Con necesidad de cobertura a dosis de estrés Tratamiento perioperatorio • Equivalentes > 20mg prednisona al día durante ≥ 3 semanas • Cushingoide • Operación menor • Operación de riesgo moderado • Operación mayor/de alto riesgo.

  25. Complicaciones hepáticas • Historia clínica [examen físico]. • Antecedentes familiares sobre ictericia o enfermedad hepática, transfusiones, tatuajes, drogas, promiscuidad, fiebre post-anestesia, consumo alcohol, fármacos • Fatiga, prurito, ictericia, distención abdominal, eritema palmar telangiectasias, esplenomegalia, ginecomastia, atrofia testicular. • Laboratorios de rutina no se recomiendan

  26. Alteración del riego sanguíneo y metabolitos hepáticos • Secuelas de cirrosis hepática • Desnutrición • Hipoalbuminemia coagulopatia • Trombocitopenia • Encefalopatía hepática • La cirugía electiva en pacientes con hepatitis aguda debe retrasarse hasta que normalice la función hepática. • En riesgo de delirium tremens debe retrasarse hasta que haya transcurrido el periodo crítico de tres a cinco días.

  27. FR para M-M c/ cirrosis

  28. Contraindicaciones en enfermedad hepática para cirugía electiva Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Hepatitis alcohólica aguda • Hepatitis viral aguda • Cirrosis clase Child C • Falla hepática fulminante • Hepatitis crónica severa • Coagulopatía severa • Complicaciones extra hepáticas severas • Falla renal aguda • Falla cardiaca, cardiomiopatía • Hipoxemia

  29. Hepatitis crónica severa Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Clasificación de Child - Pugh • Mortalidad 10/ 30 /80 %, clases A/ B/ C • Medidas de función hepática y APACHE III • MELD score • Modelo estadístico de supervivencia en pacientes con cirrosis • Predice riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria • < 10 cirugia electiva, 10-15 cirugia electiva con precaucion y >15 no deben someterse a cirugia electiva

  30. Clasificación Child-Pugh

  31. Clasificación Child-Turcotte

  32. Medicamentos

  33. Agentes cardiovasculares Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Beta bloqueadores • R/B. Disminuye riesgo isquemia miocárdica. Suspender puede causar hipotensión, taquicardia e isquemia miocárdica. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. • Altern.Propanolol IV, metoprolol o labetalol. • Alfa 2 antagonistas • R/B. Suspender puede causar hipotensión, taquicardia e isquemia miocárdica. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. • Altern.Clonidina transdérmico o metil dopa IV. • Bloqueadores canales de calcio • R/B. Contradicción sobre el riesgo de sangrado. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. • Altern.No se permite uso IV.

  34. Agentes cardiovasculares Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Inhibidores ECA / ARA II • R/B. Suspender puede causar hipotensión. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía (HAS). Suspender el dia cirugía si es para IC, o si TA es baja • Altern.enalapril IV • Diurético • R/B. Hipovolemia e hipotensión. Hipopotasemia (tiazidas) • R/I.Continuar hasta el día de la cirugía, suspender la dosis de la mañana. Se reinicia hasta que tome líquidos VO • Altern.Formas parenterales • Estatinas • R/B. Riesgo elevado de miopatía, pero provee protección cardiovascular. • R/I.Continuar tratamiento • Altern.Continuar tratamiento incluyendo el día de cirugía

  35. Agentes cardiovasculares Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Agentes disminuyentes de lípidos no estatinas • R/B. Niacina y derivados de fibratos causan rabdomiolisis. Secuestradores de acidos biliares interfieren con la absorción de otros medicamentos. • R/I.Discontinuar un día previo de la cirugía. • Altern.

  36. Agentes gastrointestinales y pulmonares Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Bloqueadores H2 • R/B. No se conocen efectos adversos. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. • Altern.Parenterales • Inhibidores de la bomba de protones • R/B. No se conocen efectos adversos. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. • Altern.Bloqueadores H2 IV. • Broncodilatadores inhalados (beta agonista/anti colinérgico) • R/B. No se conocen efectos adversos. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. • Altern.Nebulizaciones

  37. Agentes gastrointestinales y pulmonares Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Teofilina • R/B. No se conocen efectos adversos, pero es estrecho entre el nivel terapéutico y el tóxico. • R/I.Continuar terapia hasta el día previo del día de la cirugía (tarde). • Altern.Nebulizaciones beta bloqueadores o anti colinérgicos • Inhibidores de leucotrienos • R/B. No se conocen efectos adversos. • R/I.Continuar terapia incluyendo el día de la cirugía. • Altern..

  38. Agentes que afectan la hemostasia Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617 • Acido acetil salicílico • R/B. Riesgo de hemorragia. Descontinuar incrementa riesgo de complicaciones vasculares. • R/I.Continuar si hay riesgo de complicaciones vasculares. Discontinuar si es inminente el riesgo de sangrado (7-10 días antes). • Altern. • Tienopyridinas (clopidogrel, prasugrel o triclopidina) • R/B. Riesgo de hemorragia. Discontinuar incrementa riesgo de complicaciones. • R/I.Continuar si hay riesgo de complicaciones vasculares. Discontinuar si es inminente el riesgo de sangrado (7-10 días antes). • Altern..

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