Trastornos de la Personalidad Límite y Antisocial

1. Trastornos de la Personalidad Límite y Antisocial Adrián Neyra del Rosario MIR-IV Psiquiatría Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín CURSO DE PSICOPATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA AVANZADAS EN UNIDADES DE ATENCIÓN A LAS DROGODEPENDENCIAS

2. Índice • Introducción • Criterios diagnósticos DSM y CIE • Epidemiología y etiopatogenia • Abordaje terapéutico • Características generales de la psicoterapia • Características específicas del abordaje: T. Antisocial • Características específicas del abordaje: TLP • Tratamiento farmacológico

3. Introducción

4. Introducción • Los trastornos del eje II, siguen resultando hoy en día motivo de controversia y de complejidad máxima a la hora de la investigación, la clínica y el tratamiento, careciendo en general de una evidente falta de estudios. • Esta misma complejidad repercute en el conocimiento y abordaje de su amplia comorbilidad con el consumo de sustancias, todavía con grandes lagunas.

5. Introducción • El término personalidad, se referiría a: • “Regularidades y consistencias en conducta y formas de experiencia, características permanentes que normalmente se describen como rasgos y que varían en cada individuo”.

6. Introducción • La personalidad no sería una colección de rasgos, sino que la mayoría de los estudios resaltan la naturaleza integrada y organizada de la personalidad.

7. Introducción • Hay mucha insatisfacción con la conceptualización y definición actual de los TP en el DSM y la CIE en sus versiones más actuales. • Han demostrado una elevada inespecificidad, dado el gran nivel de solapamiento y comorbilidad entre los distintos trastornos reconocidos.

8. Introducción • Se asume que la personalidad es la suma de temperamento y carácter • “El producto de las interacciones entre aspectos constitucionales, experiencias del desarrollo temprano y de la vida posterior”. • Esta misma suma, se encuentra en la base de la relación entre los TP y el consumo de sustancias.

9. Criterios diagnósticos DSM y CIE.Trastornos Límite y Antisocial de la Personalidad

10. DSM IV-TR:Trastorno antisocial de la personalidad • A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: • 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención • 2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer • 3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro • 4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones • 5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás • 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas • 7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros • B. El sujeto tiene al menos 18 años. • C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. • D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

11. CIE 10: Trastorno disocial de la personalidad • Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atención debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; está caracterizado por: • a) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatia. • b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales. • c) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas. • d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. • e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. • f) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo. • Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué haberse presentado siempre. • Incluye: • Trastorno de personalidad sociopática.Trastorno de personalidad amoral.Trastorno de personalidad asocial.Trastorno de personalidad antisocial.Trastorno de personalidad psicopática. • Excluye:Trastornos disociales (F91.-).Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3).

12. DSM IV-TR: Trastorno Límite de la Personalidad • Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: • 1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. • 2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. • 3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. • 4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. • 5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. • 6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) • 7. sentimientos crónicos de vacío. • 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). • 9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

13. CIE 10: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. • La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. • Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.

14. CIE 10: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad • F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo • Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros. • Incluye:Personalidad explosiva y agresiva.Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. • Excluye:Trastorno disocial de la personalidad (F60.2). • F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite • Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes). • Incluye: Personalidad "borderline". Trastorno "borderline" de la personalidad.

15. Epidemiología y etiopatogenia

16. Epidemiología y etiopatogenia • En la actualidad, aunque la alta comorbilidad entre TP y consumo de sustancias está suficientemente documentada, quedan todavía muchas incógnitas por resolver.

17. Epidemiología • Estudio epidemiológico realizado en Estados Unidos (n = 43.093) en población general. • NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions): • Entre los consumidores de alcohol el 28,6% tenía al menos un TP, así como el 47,7% de consumidores de otras sustancias. • El 16,4% de sujetos con al menos un TP presentaban un trastorno por uso de alcohol comórbido. • El 6,5% un trastorno por uso de otras sustancias. • Los trastornos relacionados con el alcohol mostraban más TP antisocial, histriónico y dependiente, igual que los trastornos por uso de otras sustancias.

18. Epidemiología • Las asociaciones entre TP obsesivo-compulsivo, histriónico, esquizoide y antisocial y trastornos específicos de uso de alguna sustancia fueron significativamente más fuertes en mujeres. • En este estudio no se valoró el trastorno límite.

19. Epidemiología • Los TP son 4 veces más prevalentes en muestras clínicas que entre la población general, lo que se ha encontrado que ocurre igualmente con el uso de sustancias.

20. Etiopatogenia • Verheul propone varias vías para llegar a la adicción en los Trastornos de la Personalidad. • Vía de la desinhibición conductual: • Los individuos que puntúan alto en rasgos como antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva o evitación del daño tienen umbrales más bajos hacia conductas como el consumo de sustancias. • Trastorno antisocial y límite de personalidad. • Sustancias relacionadas con esta vía: cocaína y anfetaminas. • La mejor documentada por diferentes estudios.

21. Etiopatogenia • Vía de la reducción del estrés: • Individuos que puntuaran alto en rasgos como reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad y neuroticismo son vulnerables a acontecimientos vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y labilidad afectiva, lo que, a su vez, puede convertirse en motivo de uso de sustancias como automedicación. • TP evitativo, dependiente,esquizotípico y borderline. • Sustancias relacionadas: alcohol, tabaco, heroína y benzodiacepinas. • Varios estudios han aportado igualmente amplia evidencia sobre esta vía.

22. Etiopatogenia • El cluster B es el que más se ha relacionado con el consumo de sustancias y en el más se ha estudiado. • Es también el grupo en el que predomina mayor impulsividad, con lo que cabría recordar su probable y repetidamente señalado papel como factor de vulnerabilidad para las adicciones.

23. Etiopatogenia • Bornovalova et al. • Subraya la alta comorbilidad entre el trastorno borderline y los TUS, argumentando que la impulsividad está ligada al desarrollo y mantenimiento de ambos. • Casillas y Clark • Desinhibición y temperamento negativo/neuroticismo son factores en el cluster B y TUS. • Impulsividad y autoagresividad: Papel en ambos y en su asociación.

24. Etiopatogenia: TLP • Comorbilidad frecuente. • En algunos estudios se llega a hablar de un 95%. • Consecuencia de la impulsividad y/o la automedicación de sus estados disfóricos o buscando conseguir una desinhibición. • Esta comorbilidad da lugar a distintos problemas: • Riesgos en la esfera sexual, higiénicosanitarios y legales • Más uso de polisustancias • Más posibilidad de sobredosis y más graves • Más riesgo de otros problemas psiquiátricos, suicidio y mortalidad • Mayor dificultad para el tratamiento

25. Etiopatogenia: TLP • Tipo de consumo compulsivo, para reducir el malestar. • Abuso episódico- impulsivo: Forma de consumo más extendida. • Más habitual con alcohol y/o cocaína • Más ocultado en consultas psiquiátricas

26. Abordaje terapéutico

27. Abordaje terapéutico • La presencia concomitante de un TP tiene implicaciones en la clínica, el pronóstico y los tratamientos del trastorno por uso de sustancias.

28. Abordaje terapéutico • Numerosos estudios han relacionado la presencia de otro trastorno comórbido con una peor respuesta y peor pronóstico del trastorno por uso de sustancias, así como con una elevada tasa de abandonos prematuros de los programas de tratamiento.

29. Abordaje terapéutico • Estos pacientes suelen tener un contacto más precoz con las sustancias y sus manifestaciones clínicas son más graves y complejas.

30. Abordaje terapéutico • Hay autores que ponen en duda que el hecho de padecer un trastorno de la personalidad comórbido implique necesariamente cronicidad. • Parece existir un consenso unánime en que constituye un marcador de mal pronóstico, asociándose con: • Mayor tasa de consumos • Mayor número de tentativas de suicidio • Mayor accidentabilidad • Mayor problemática legal

31. Abordaje terapéutico • La presencia de un trastorno de personalidad suele perturbar la relación médico-paciente, puesto que estos pacientes toleran mal cualquier tipo de autoridad, incluida la del propio médico. • Suelen realizar demandas atípicas a los servicios de salud, con frecuentes consultas a urgencias o en situaciones de crisis. • La adherencia o cumplimiento terapéutico suele ser peor, con repetidas altas voluntarias, abandonos y reingresos.

32. Abordaje terapéutico • Psicoterapia cuando sea posible asociada a farmacoterapia centrada en los síntomas cuando sea necesaria o útil. • Los psicofármacos presentan una eficacia limitada (Indicación sintomática).

33. Claves para el tratamiento • Siempre es necesario y central una valoración del riesgo. • Desde el principio se necesita una atención especial y profesional hacia ambos focos. • Se recomienda un apoyo individual intensivo y por largo tiempo para establecer y mantener una alianza de trabajo que evite los abandonos tempranos y favorezca mejores resultados a largo plazo. • Atención terapéutica directa a rasgos de personalidad desadaptativos, lo que mejoraría los síntomas y reduciría los riesgos de recaída.

34. Claves para el tratamiento • La psicoterapia solamente tendrá éxito si es en un programa a largo plazo que ofrezca estructura y seguridad, y si se combina con un programa de entrenamiento en resolución de problemas o de prevención de recaídas. • Los terapeutas deben ser profesionales con alta cualificación y experiencia en psicoterapia, psicopatología, TP y adicciones, y deberían estar obligados a supervisión. • Los problemas motivacionales, interpersonales y perceptivos deben considerarse centrales en el tratamiento de pacientes duales. • Utilizar terapias integradas centradas en la conducta con soporte empírico para su uso en trastornos específicos encontrados en consumidores de sustancias, especialmente los trastornos borderline y antisocial. • Participación en un programa apropiado posttratamiento.

35. Abordajes específicos en TLP y Antisocial. • Trastorno antisocial: Existen estudios que sugieren que se benefician más de una intervención terapéutica estructurada de orientación conductual.

36. Abordajes específicos en TLP y Antisocial. • Trastorno borderline: La DBT (Dialectical behavior therapy) ha demostrado su utilidad en la comorbilidad con uso de sustancias. • Especialmente, en conductas suicidas.

37. Características generales de la psicoterapia • Las evidencias más recientes sugieren utilizar estrategias terapéuticas de tipo cognitivo-conductual. • No ensayos clínicos controlados y aleatorizados. • Se requieren amplia experiencia y habilidades específicas por parte del terapeuta, que deberá buscar una alianza terapéutica adecuada con unos límites estrictos. • La duración y frecuencia de las entrevistas debe ser variable.

38. Características generales de la psicoterapia • En general, las sesiones no suelen ser estructuradas y se aborda el presente y futuro inmediato, en lugar del pasado. • Se recomienda la realización de entrevistas frecuentes con los familiares, con el fin primordial de contener la angustia e identificar y manejar los factores desadaptativos existentes.

39. Características generales de la psicoterapia • El tratamiento de la drogodependencia suele ser prioritario sobre el tratamiento del trastorno de personalidad. • En general, el objetivo de conseguir la abstinencia completa puede ser poco realista y difícil de alcanzar en muchos de estos pacientes.

40. Características generales de la psicoterapia • Deberían rechazarse las posturas extremas, así como la instauración de castigos tras las recaídas. • Estas situaciones son vividas por los pacientes como abuso de poder, y disminuyen su compromiso terapéutico.

41. Características generales de la psicoterapia • Técnicas psicoeducativas dirigidas a la concienciación sobre los riesgos asociados al consumo. • Entrevistas motivacionales. • Programas de reducción de daños centrados en la disminución de las consecuencias negativas asociadas al consumo. • Desarrollo de los factores psicosociales que favorezcan la abstinencia.

42. Características específicas en el abordaje del T. Antisocial

43. Características específicas en el abordaje del T. Antisocial • En el manejo clínico de estos pacientes existen dos dificultades específicas : • Pocas veces acuden a tratamiento por decisión propiaEl terapeuta es considerado un elemento opresor. • El consumo de sustancias suele persistir a lo largo de la terapia y al finalizarla, con la consiguiente frustración del terapeuta.

44. Características específicas en el abordaje del T. Antisocial • Se recomienda tener presente una serie de niveles jerarquizados en función de los cuales se han de poner en práctica diferentes y progresivas modificaciones cognitivas, conductuales y/o discusiones guiadas. • Las acciones específicas deben graduarse en función de los pensamientos y conductas desadaptativas del paciente.

45. Características específicas en el abordaje del T. Antisocial • Primer nivel: el paciente se centra en su propio interés. • Sus acciones se centran en obtener recompensas o en evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta las consecuencias sobre terceros. • En este nivel puede ser de gran utilidad el análisis de ventajas e inconvenientes.

46. Características específicas en el abordaje del T. Antisocial • Segundo nivel: el paciente reconoce las consecuencias de su conducta. • Tiene mayor comprensión de su efecto sobre los demás. • Sus acciones van, de forma lenta y gradual, centrándose en las consecuencias a largo plazo. • La imaginación guiada puede ser muy útil para que el paciente aprenda a imaginar el futuro y a retrasar la gratificación. • El terapeuta describe varios resultados posibles para que el paciente los dibuje en su imaginación. • Las descripciones negativas suelen representar consecuencias aversivas para los pacientes en relación con el mantenimiento del consumo de sustancias. • Las imágenes positivas se asocian con consecuencias derivadas de la abstinencia de sustancias. • Otra técnica complementaria sería el aprendizaje y puesta en marcha de habilidades sociales para resistir el impulso de involucrarse en conductas desadaptativas y peligrosas.

47. Características específicas en el abordaje del T. Antisocial • Tercer nivel: el paciente demuestra respeto a las reglas o al compromiso con los demás.

48. Características específicas en el abordaje del T. Límite

49. Características específicas en el abordaje del T. Límite • Muy poca tolerancia a la frustración • Incapaces de aprender de errores previos • Consumen sustancias psicoactivas para afrontar el estrés • Grandes dificultades para establecer relaciones interpersonales en general, y con sus terapeutas en particular • Estos pacientes pueden presentar todo tipo de distorsiones cognitivas y, especialmente, un «pensamiento dicotómico »

50. Características específicas en el abordaje del T. Límite • Los problemas en las relaciones interpersonales «obligan» al terapeuta a tratar de mantener una relación adecuada con el paciente: • Comunicación clara y franca. • Manejo rápido y directo de las fuertes respuestas emocionales y de las crisis.