TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, Trastornos Sexuales y Psicoterapias

1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, Trastornos Sexuales y Psicoterapias Rosa Molina Hospital de Manacor. Mallorca Profesora Asociada UIB

2. PRESENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

3. ASPECTOS MAS IMPORTANTES TRATAMIENTO: FARMACOLOGICO 12% EPIDEMIOLOGIA 15% NEUROBIOLOGIA 18% ASPECTOS PSICOSOCIALES 23% TRATAMIENTO: PSICOTERAPIAS 32% CLASIFICACIÓN: CATEGORIAL / DIMENSIONAL

4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MAS RELEVANTES • TP Antisocial • TP por Evitación • TP Esquizotípico • TP Obsesivo-Compulsivo

5. POSTERS 1,3%

7. CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) • TPS “OLVIDADOS” • (Black, USA) • CICLOTIMICO • EXPLOSIVO • ASTENICO • INADECUADO

8. CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) • TPS “OLVIDADOS” • (Black, USA) • CICLOTIMICO • EXPLOSIVO • ASTENICO • INADECUADO

9. CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) • TPS “OLVIDADOS” • (Black, USA) • CICLOTIMICO • EXPLOSIVO • ASTENICO • INADECUADO

10. CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs MODELOS DIMENSIONALES (Costa, USA) FFM > otros modelos dimensionales (TCI, EPQ) NEO-PI-R MODELO DIMENSIONAL: 80-100% RASGOS Y FFM (Megan Warner, USA) Neuroticismo (disregulación emocional) Impulsividad Ansiedad RASGOS DEL TPL ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs (Reich, USA) Breve y episodico / Duradero y persistente ESTADO (disfunción de la personalidad episodica ) • TPS “OLVIDADOS” • (Black, USA) • CICLOTIMICO • EXPLOSIVO • ASTENICO • INADECUADO

11. MODELOS CATEGORIALES Y DIMENSIONALES: HACIA LA INTEGRACIÓN (Simone Kool, Amsterdam) IDENTIFICAR RASGOS PRIMARIOS (DSM-IV) Unir los actuales criterios a los rasgos de los MODELOS DIMENSIONALES Definición explicita de cada trastornos organizado a traves de rasgos primarios 1.- PROTOTIPOS (menos disruptivo) 2.- REORGANIZACIÓN DIMENSIONAL DE LOS SINTOMAS DE LOS TPs SNAP / DAPP 3.- MODELOS DE ESPECTRO CLINICO TPs: variantes de inicio temprano y curso crónico de trastornos del eje I 4.- MODELOS DIMENSIONALES DE FUNCIONAMIENTO GENERAL DE LA PERSONALIDAD FFM/ TCI Facilita la investigación Util en el tt

12. Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) • PERSISTENCIA DE LA PSICOPATOLOGIA Y ALT. FUNCIONAL • (Skodol, USA) • Ventajas/ desventajas: • Categoriales vs. Dimensionales • n°criterios / GAF mantiene • Ej: Basal (53) 6 años (55) • Criterios estables • Conductas intermitentes • Alt. Funcion • Eje I ESTABILIDAD DE LOS CONSTRUCTOS DSM (Sanislow USA) N= 773 Se mantienen 6 años TPs: Limite Esquizotípico Evitativo Obs-comp TPs más graves no se presentan como un único TP

13. Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) • PREVALENCIA Y PERSISTENCIA DE LOS CRITERIOS TP • (Emily Ansell, USA) • N= 573 • Rasgos maladaptativos (no cambian) y se relacionan con la disfunción • Diagnóstico más eficiente MODELOS HIBRIDOS

14. INESTABILIDAD AFECTIVA: ESPECTRO BIPOLAR • TPL Y T. BIPOLAR • ( Joel Paris, Canada) • Inestabilidad emocional = bipolaridad • TPL : • depresion >>>>>>>hipomania • depresión ira • Farmacos EDA: impulsividad > afecto • > 90 % TPL no son bipolares ni evolucionan un TB • Sobrediagnostico de TB en pacientes límites TPL Y T. BIPOLAR (Keter, USA) Revisión 147 publicaciones TPL: + frecuente TDM Categorias diferentes “NORMAL” T. BIPOLAR I ...IV,III,II

15. INESTABILIDAD AFECTIVA EN EL TP LIMITE • CORRELATOS NEUROLOGICOS( Koenigsberg, USA) • 19 TPL / 17 controles • Imágenes emociones: • TPL captan más las • microseñales emocionales • ESTABILIDAD Y VARIABILIDAD DE LAS EXPERIENCIAS AFECTIVAS Y CONDUCTAS INTERPERSONALES(Russell, Canada) • Perciben las relaciones interpersonales como más cálidas o positivas • CLARIFICANDO LA NATURALEZA DE LA INESTABILIDAD AFECTIVA( Links, Canada) • Situaciones “gatillo”: relaciones interpersonales, situaciones estresantes o de la vida diaria, estados psicologicos INESTABILIDAD AFECTIVA característica nuclear del TP limite

16. AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD John G. Gunderson (McLean Hospital, Belmont) “INTRATABLE” REMISIÓN • PSICOEDUCACIÓN • FARMACOS (antipsicóticos atípicos) • INTERVENCIONES FAMILIARES • TERAPIAS GRUPALES • PSICOTERAPIAS: efectivas • Estudio CLPS: • 90% medicación • 80% polifarmacia • 87% pacientes abusaban de la medicación Farmacos son utiles a corto plazo (fase aguda) como tratamiento coadyuvante a la psicoterapia

17. PSICOTERAPIAS: TIPOS CONDUCTUAL PSA DBT SFT MBT TFP • CARACTERISTICAS DE LAS TERAPIAS EFECTIVAS en TPL • Estructura (objetivos y roles) • Coherencia teoríca-practica • Activas: soporte y cambio • Centradas en los sentimientos: reconocimiento, recursos y experiencias • Reconocimiento y manejo de la contratransferencia

18. PSICOTERAPIAS: TIPOS CONDUCTUAL PSA DBT SFT MBT TFP

19. PSICOTERAPIAS: CAMBIOS ESPERABLES

20. PSICOTERAPIAS SIMPOSIO: COMPARACIÓN DE TRES TRATAMIENTOS PSICODINAMICOS EN EL TP LIMITE MBT (Terapia Basada en la Mentalización) DDP (Psicoterapia deconstructiva dinamica) T. de la Relaciones Objetales Bateman (Londres) Gregory ( New York) Clarkin (New York) • 38 pacientes /18 meses • conductas suicidas y autolesiones y mejora del EDA • hospitalizaciones • Individuales (50 min.) + Grupo ( 1,5 h) / semanales • Manual • Pacientes resistente • Funciones neurocognitivas prefrontales • Manual

21. CURSOS • Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad con el modelo STEPPS* (Sistema deTratamientopara laPredicciónEmocionaly lareSolucióndeProblemas) Donald W. Black • Psicoterapía para los Trastornos de la Personalidad Frank E. Yeomans & Otto Kernberg • Personalidad y comportamiento político Jerrold M. Post • Revisión de la Terapía Dialectico Conductual Suzanne Witterholt

22. PSICOTERAPIA PSICODINAMICA EN PACIENTES LIMITES AUTODESTRUCTIVOS ( Eric M. Plakun & Edward Shapiro) WORKSHOP (Talleres) Revisan los 8 principios practicos de ayuda para establecer y mantener una alianza terapeutica 1.- diferenciar las conductas letales de las no letales 2.- desde su inicio incluir en el contrato terapeutico las conductas autolesivas 3.- analizar la contratransferencia 4.- abordar el afecto 5.- interpretación no punitiva de las agresiones del paciente 6.- asignar la responsabilidad del mantenimiento del tratamiento al paciente 7.- analisis de qué puede haber precipitado la conducta autolesiva 8.- proporcionar una oportunidad de reparación

23. WORKSHOP (Talleres) Casos clínicos Formación en el Instituto Beck (Philadelphia) www.beckinstitute.org Beck J. (2005) Cognitive therapy for challenging problems: What to do when the basics don’t work. New York: Guilford. TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ( Judith S. Beck)

24. TRAUMA Y PSICOPATOLOGIA EN PACIENTES LIMITES Y SUS HIJAS (París, Canada) N= 54 Paroxetina binding TPL e hijas < Bmax controles Adversidades psicosociales: CTI, PBI, LES abuso fisíco y sexual TPL hijas normales Trauma y negligencia no explican TPL Predisposición genética Experiencias vida TPL ASPECTOS PSICOSOCIALES • PREDICTORES DE CAMBIO EN LOS RASGOS DE PERSONALIDAD • (Lowmaster & Morey, USA) • Cambios en los rasgos de personalidad pueden dar lugar a cambios en el diagnostico de un TP • Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (CLPS) • Acontecimientos de la vida = GAF +

25. ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS Apredizaje inverso Procesos cognitivos Regulación emocional CORTEX PREFRONTAL ORBITARIO • NEUROTRANSMISION GLUTAMATERGICA EN EL TPL • (Grosjean, USA) • N-metil- D- aspartato: NMDA • Hipofunción NMDAr y TPL: • *alt. Aprendizaje • *alt. Memoria • *disociación (Ketamina) • *baja sensibilidad al dolor • *exacerbación sintomas psicóticos • Cambios glutamato a nivel del Cingulo Anterior : • TPL + TDAH comorbido • NMDA Y PSICOTERAPIA TPL (TFP,DBT, MBT) • Mejora aprendizaje y memoria nuevas emociones • Mejora la mentalización • ep. psicóticos AMIGDALA ++ NMDA r y glucocorticoides Regulación emocional Miedo Memoria activada directa HIPOCAMPO ++ NMDA r Memoria Afectividad Dolor

26. CAMBIOS EN LAS CONCEPCIONES BIOLOGICAS DE LOS TPs ( Sripada, Michigan, USA) “heterogeneidad” ENDOFENOTIPOS identificar endofenotipos por NEUROIMAGEN ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS DOLOR en TPL y NMDAr(Grosjean, USA) La percepción del dolor es disfuncional en pacientes límites Conductas autolesivas no crean “displacer” asociado al dolor La disfunción de los NMNDAr en el Cortex Cingulado Anterior : baja sensibilidad al dolor fisico Antagonismo NMDA: modula la sensibilidad al dolor y tolerancia a la morfina ( ej. Ketamina -antagonista NMNDAr-). DEXTROMETORFANO (antagonista no competitivo NMDAr) RILUZOLE (agente antiglutamatergico)

27. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS • PREDICTORES DE COMPORTAMIENTO SUICIDA EN PACIENTES LIMITES Paul Soloff ( Westen Psychiatric Institute and Clinic, Pittsburgh) TPL grupo de alto riesgo: Comorbilidad (TDM) Pobre ajuste social (familia, trabajo, relaciones sociales) • ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE LOS SINTOMAS DISOCIATIVOS EN PACIENTES LIMITES Mary Zanarini ( McLean Hospital, Belmont) • Disminuyen con el tiempo salvo 1/3 recidivan • ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE FACTORES PREDICTORES DE BUEN FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL EN PACIENTES LIMITES • 8% pacientes a los 10 años GAF> 61 • Factores predictores: nivel premorbido de funcionamiento escolar, laboral, interpersonal, ausencias de hospitalizaciones, bajo neuroticismo

28. OTROS ASPECTOS DE LOS TPs TATUAJES Y TP ANTISOCIAL Abuso sustancias Abusos sexuales Intentos de suicidio ¿ESTAN LOS TPs INLFUIDOS POR LAS NORMAS MORALES? TP narcisista: grandiosidad, rabia, envidia FFM : amabilidad = virtud TPs : ASPECTOS LEGALES TPs ----peligrosos---enf. Mentales? Inglaterra: protección pública Alemania: capacidad disminuida Suecia: condena a psiquiatricos Holanda: hospitales forenses USA: depende de cada estado

29. NOVEDADES: LIBROS

30. REFLEXION CRITICA • GRAN AUSENCIA: ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD • REPRESENTACION DE LAS PSICOTERAPIAS • MUCHOS AUTORES CON VARIAS PONENCIAS (Bateman, Clarkin, Gunderson, París, Zanarini, Grosjean, ...) • ACTUALIZACION DE DATOS DE ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO • POCAS APORTACIONES NOVEDOSAS

31. CLASIFICACIÓN : Dimensionales: utiles para medir discapacidad, gravedad y malestar que provoca al paciente Aportaciones de estudios longitudinales Estudios que justifiquen cambios EPIDEMIOLOGICOS : Categoriales / modelos propuestos NEUROBIOLOGICOS: Glutamato (conductas autolesivas) Neuroimagen funcional ETIOLOGICOS: Psicosociales Biologicos: vulnerabilidd genética FARMACOLOGIA LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS

32. IDEAS PRINCIPALES • IMPORTANCIA : REMISIÓN • MEJOR RESPUESTA DE LO ESPERADO A LOS TRATAMIENTOS en el TP LIMITE • ACERCAMIENTO DE LAS TEORIAS BIOLOGICAS A LAS TEORIAS PSICOTERAPEUTICAS • INESTABILIDAD EMOCIONAL característica nuclear del TP Límite • TP Límite no pertenece al espectro Bipolar • BUSQUEDA DE MODELOS : • Describan variaciones individuales • Discapacidad y gravedad • Aspectos etiologicos • Utilidad clínica • Factores de riesgo • Hallazgos neurobiologicos... 2008 2011-2012 CAMBIOS

33. PSICOTERAPIAS no abordadas en otros epígrafes

34. PSICOTERAPIAS

35. PSICOTERAPIAS • TEMAS ABORDADOS: • Aprendizaje de psicoterapias(niveles básico-intermedio) • T. Interpersonal • T. Cognitivo-conductual • T. Motivacional • T. Psicodinamicas • Actualizaciones: • T. Psicodinamicas • Tecnología para mejorar el entrenamiento y los resultados en psicoterapia • En patología específicas: • Pacientes con cancer (PD) • Trastornos Mentales Graves (TCC) • Otras: • Técnicas de meditación para Trastornos Psiquiátricos (yoga) • Ayurveda en Salud Mental

36. PSICOTERAPIAS: Posters

38. Trastornos sexuales y de la identidad sexual

39. T. SEXUALES • CURSOS • Tratamiento de medicos implicados en conductas sexuales con personas relacionadas con su profesión (staff o pacientes) • 6% medicos • Efectividad de la T. Cognitivo-conductual • Pueden ser tratados y volver a su practica sin peligro publico • Importancia de la monitorización del medico y protección de terceros • Evaluación y tratamiento de los delicuentes sexuales a adolescentes y adultos • Evaluación y tratamiento de los abusadores sexuales de niños

40. T. SEXUALES : Simposios PARAFILIAS Y DELITOS SEXUALES Enfermedad ó “anormalidad” mental? Cognicción y control volitivo? Peligro para otras personas Muchas controversias sobre la inclusion como enf. Mentales PORNOGRAFIA EN INTERNET Disminución satisfacción sexual con pareja y abandono de la pareja Aumento de consultas y contenido sexual Problemas legales por uso internet en el trabajo Influencia en las expectativas sexuales y relaciones interpersonales Aislamiento emocional SEXSOMNIA: CONDUCTA SEXUAL DURANTE EL SUEÑO Parasomnias: variante de sonambulismo ?

41. T. SEXUALES POSTER • RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) • (Irlanda) • Relación de los padres TIS con sus hijos • IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista clínica • N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años) • 12 H M • 2 M H • Inluencia de ser padres al iniciar los cambios: • 86 % no 76% lentamente • 14% sí pararon • 3/28 hijos no relación por TIS

42. T. SEXUALES POSTER MEDIA WORKSHOP • RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS) • (Irlanda) • Relación de los padres TIS con sus hijos • IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista clínica • N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años) • 12 H M • 2 M H • Inluencia de ser padres al iniciar los cambios: • 86 % no 76% lentamente • 14% sí pararon • 3/28 hijos no relación por TIS

43. VALORACIÓN PERSONAL • EXPERIENCIA POSITIVA • IMPOSIBLE ABORDAR TODA LA INFORMACIÓN • UTILIDAD CONFERENCIAS POST-APA