EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN PSIQUIATRIA FORENSE

1. EVALUACION DE LOSTRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN PSIQUIATRIA FORENSE Dr. Ericson Toscano A.

2. HISTORIA • Pinel (1809): primera clasificación de la psicopatía. • Rush (1812): insensibilidad moral del psicópata como defecto congénito. • Pritchard (1835): “moral insanity” (insanía moral o locura moral: baja decencia, sin autodominio, ni sentido ético elemental) • Koch (1891): libro Las Inferioridades Psicopáticas, concepto de psicopatía • Kraepelin (1896): personalidad psicopática.

3. HISTORIA • Schneider (1923): clasificación personalidades psicopáticas • 1920 a 1930: trabajos escuelas freudiana y constitucionalista • Cleckley (1941): “las máscaras de la cordura”: desequilibrados • Rechazan normas morales y sociales (sexópatas, toxicómanos) • Reemplazan por otras pautas morales y de justicia (organizaciones del crimen, prostitución, droga, cuello blanco) • Incapacidad de establecer relaciones estables y ordenadas, integrarse como miembros de un grupo.

4. HISTORIA • MMPI (1944): escala Pd • Gough: teoría sociológica • Teorías sociológicas, teoría del etiquetado, teoría marxista. • Karpman (1961): psicópatas depredadores y parásitos. • Eysenk (1964): modelo bidimensional de la delincuencia • Robins (1966): investigación base para DSM-III • Arieti (1967): psicópatas simples y complejos

5. HISTORIA • Psicosis menor • Semialienación (inicios siglo XX) • Debilidad moral • Sociópatas • Alienados morales • Degenerados morales • Antisociales • Moebius : “variante morbosa de la norma”

6. Trastornos de la personalidad y ciencias forenses • Delimitación más o menos exacta en psiquiatría (clínica y terapéutico), no en el campo forense: • Imputabilidad • Capacidad de comprender la criminalidad de un acto • Capacidad de dirigir sus acciones • Realizar actos contrarios a la norma, ética • Ser peligroso para sí mismo y demás

7. Trastornos de la personalidad y ciencias forenses Trastornos de la personalidad: son estados mentales concientes, aunque no siempre reconocidos por el enfermo, que dificultan su adaptación social y ética al medio y que son escasamente influidos por la terapéutica psiquiátrica. Achával, Psiquiatría Forense

8. Trastornos de la personalidad y ciencias forenses “…por su condición psíquica y por los hábitos adquiridos o impuestos en la vida colectiva, se encuentran en la posibilidad transitoria o permanente de tener reacciones antisociales inmediatas. Este estado peligroso se marca por reacciones contra sí mismo, contra otras personas y contra la sociedad” . Loudet

9. Trastornos de la personalidad y ciencias forenses • Por las dificultades de adaptación al medio generan sufrimiento; aquellas por las que sufre el mismo individuo tienen más trascendencia en la psiquiatría, los que hacen sufrir a los demás tienen trascendencia en lo social, criminológico y penológico.

10. Trastornos de la personalidad y ciencias forenses • COMPORTAMIENTO ETICO Y MORAL • RESPONSABILIDAD • PELIGROSIDAD

11. Conducta ética o moral • Acción humana que respeta los valores y las normas imperantes en la sociedad • Implica la evolución de la persona, desde una moral primitiva individual hasta la moral social colectiva

12. Responsabilidad • Capacidad de responder de los propios actos y sus consecuencias. El término implica cierto grado de comprensión de la naturaleza y consecuencias de un acto y la deliberada o voluntaria realización del mismo. • Acto realizado con conciencia, voluntad e inteligencia.

13. Responsabilidad • RESPONSABILIDAD CIVIL: obligación de reparar los daños ocasionados y sus consecuencias en los actos cometidos con culpa. • RESPONSABILIDAD PENAL: obligación de responder por las lesiones y consecuencias ocasionadas y sufrir las sanciones penales por los actos cometidos con culpa.

14. PELIGROSIDAD • Es el estado, la aptitud, la inclinación de una persona a cometer delitos. • Con gran probabilidad, con casi certidumbre. • Depende de: la personalidad, los motivos determinantes del delito, su significación (valor sintomático), la actitud posterior al acto perpetrado.

15. Personalidad y DelitoK. Schneider • Hipertímicos:activos, entran fácilmente en conflicto ( irascibles, coléricos, explosivos ) • Deprimidos:ansiosos y pesimistas, pueden llegar a la inquietud e ira. • Timoratos:faltos de confianza en sí mismos, sentimientos de inseguridad y escrúpulo mal empleado ( “criminal por sentimiento de culpabilidad” )

16. Personalidad y DelitoK. Schneider • Fanáticos: sobrevaloran sus creencias y méritos, pasionales, vengativos, justicieros. • Vanidosos: excéntricos, charlatanes, quieren mostrarse en público como valientes. • Inestables: humor lábil, excitables o inquietos, propensos a la impulsividad. • Explosivos: irascibles, estallan ante estímulos fútiles.

17. Personalidad y DelitoK. Schneider • Apáticos: insensibles a la compasión, al pudor, al honor y al arrepentimiento. Poca conciencia moral, propensos a la impulsividad a pesar de su aparente calma. • Abúlicos: se someten a presiones , el medio influye fácilmente sobre ellos. • Asténicos: acusan perturbaciones somáticas, falta de concentración y de memoria de fijación, conductas defensivas.

18. Personalidad Paranoide • Paranoide = pensar de través • Sobrevalora el yo, se siente superior, orgulloso, vanidoso, falsa modestia, autosuficiente, omnipotente, dueño de la verdad, impone su opinión, se cree indispensable e insustituible, envidiado. • Desconfía de los demás que son culpables de los inconvenientes, se confabulan en su contra. Inseguro, autocrítica ausente. No se equivoca. Obstinado.

19. Personalidad paranoidey delito • Litigantes • Imagina tener enemigos, agravios. • Rechazo social: suspicacia • Problemas familiares: celos, obstinación. • Problemas con amistades: desconfianza, orgullo, egoísta, dominante, ególatra. • Fanáticos, perseguidos – perseguidores.

20. Personalidad esquizoide • Se aíslan y socializan mal, hipersensibles, huraños, extravagantes, solitarios, “omnipotencia fría” porque se resignan ante recriminaciones y se distancian. • Presumen el rechazo y ante la hostilidad pueden ser agresivos. • Pobre integración social y afectividad inexpresiva y fría.

21. Personalidad histérica • Teatralizan como forma de expresión o para llamar la atención, propensas al llanto (infantil, inmaduro, superficial), buscan protección mediante la seducción, vanidosa, egocéntrica y exhibicionista, exagerado, emocionalmente lábil, facilidad para la religiosidad y la mentira.

22. Personalidad Anancástica • Perfeccionista (orden, claridad, aseo, rectitud), rígidas, responsables, meticulosas, detallistas. • Se angustian por las dudas, reaccionan con sentimientos de culpa y ritualismo en sus actos. • Jefes exigentes y con problemas (dudas e indecisión), perfeccionistas. • Religiosos puritanos y pedantes

23. Personalidad Anancástica • En casa son avaros, pulcros, puntuales, desconfiados y tienden a explosiones de irascibilidad si se los infravalora. • Principal riesgo para otros: pensamientos obsesivos y los impulsos compulsivos.

24. Personalidad Explosiva • Caracterizada por raptos de ira, impulsiva, episódica; no tolera discusiones prolongadas y aparece agresión verbal y física. Actos precipitados y destructivos • Coléricos y agresivos al conducir, contra vehículos y peatones. • Luego del episodio de ira se arrepienten y hacen promesas

25. Personalidad Explosiva • Las discusiones, falta de sueño, irascibilidad, ingestión de alcohol, desencadenan conductas violentas, impulsivas, inexplicables. • Pueden ser dominantes, avasallantes, groseros (aún con alto nivel cultural) • Otros momentos son tranquilos.

26. Personalidad Epileptoide • Con o sin epilepsia; el EEG suele mostrar disritmia. • Viscosidad, perseverancia, egoísmo, relaciones “lentas y pesadas”. • Peligrosas por obstinación, rigidez, propensión al rencor, facilidad con que se irritan y la rigidez en el reproche.

27. Personalidad Disocial o Psicopática • “Personalidades psicopáticas son aquellas personalidades anormales que a causa de su anormalidad, sufren y hacen sufrir a la sociedad”. Kurt Schneider

28. Personalidad Disocial o Psicopática • Aparición precoz (niñez, adolescencia) • Contravenciones o delitos reiterados • Ausencia de culpa o autorreproche • Ausencia de autocrítica • Habilidad para justificar su conducta o desparpajo o petulancia • No usan la experiencia ajena ni propia • Viven en los márgenes de la sociedad, subculturas.

29. Personalidad Disocial o Psicopática • Difícil inserción laboral o educativa • Vida sexual promiscua (HIV) • Imprevisión y falta compromiso. No planifica • Reacciones desproporcionadas (agresivos e impulsivos) • Egocéntrico, inestable, disconforme • Mienten para eludir o confundir, cambian de versión

30. Personalidad Disocial o Psicopática • En población general la prevalencia de los trastornos disociales alcanza desde un 1% hasta un 10%. Es bastante más frecuente en hombres que en mujeres, la proporción 4:1. • En varones la prevalencia es de 9 - 16 %, y entre las mujeres sería de 2 - 9%. También es importante considerar la existencia de características diferenciadas en el tipo de conductas que muestran mujeres y hombres para establecer diferenciaciones de género en el fenotipo de estos comportamientos.

31. Personalidad Disocial o Psicopática: Diagnóstico diferencial • Trastorno Negativista Desafiante: este no incluye el patrón persistente de agresión, ni violación de derechos básicos de los demás. • Déficit Atención con hiperactividad (TDAH): no suele violar normas propias de la edad. • Trastornos del Ánimo: es muy probable que los trastornos de conducta se deriven de un trastorno del estado de ánimo de base. • Tno. Antisocial de Personalidad: se diagnóstica después de los 18 años, en cambio el Trastorno Disocial rara vez comienza después de los 16 años.

32. Localización de deformaciones dentro de la amígdala en individuos con psicopatía.Yaling Yang y col. Septiembre/2009 • Objetivo: detectar anomalías anatómicas globales y regionales en la amígdala en individuos con psicopatía. Estudio de Diseño transversal con imágenes RM estructural. Participantes: comunidades de alto riesgo (agencias de empleo temporal) en el área de Los Ángeles, se sometieron a imágenes Hospital de la Universidad de California del Sur. 27 individuos psicopáticos según la Lista de Comprobación Revisada de Psicopatía de Hare y 32 controles normales emparejados por edad, sexo y origen étnico.

33. Localización de deformaciones dentro de la amígdala en individuos con psicopatía. • Resultados: psicopatas mostraron reducciones volumétricas bilaterales significativas en la amígdala en comparación con los controles (izquierdo, 17.1%; derecho, 18.9%). Deformaciones de superficie fueron localizadas en las regiones próximas de los núcleos basolateral, lateral, cortical y central de la amígdala. Correlación significativa entre los volúmenes reducidos de la amígdala y el aumento de las puntuaciones de psicopatía totales y de faceta ( más fuertes para las facetas afectivas e interpersonales de la psicopatía).

34. Localización de deformaciones dentro de la amígdala en individuos con psicopatía. • Conclusiones: proporcionan la primera evidencia, a nuestro conocimiento, de anomalías de la amígdala focal en individuos psicopáticos y corroboran los resultados de estudios anteriores. Los resultados apoyan las hipótesis previas de déficits de la amígdala en individuos con psicopatía e indican que las anomalías de la amígdala contribuyen a los síntomas emocionales y conductuales de la psicopatía.

35. TIPOS DE PSICOPATAS • PRIMARIOS: no aprenden decastigo, aprehensión, tensión ni desaprobación. A veces inhiben sus impulsos antisociales. Las palabras no parecieran tener el mismo significado para ellos: no se sabe si llegan a comprender significado de sus propias palabras (Cleckley: "afasia semántica“). No tienen proyecto de vida, y parecen incapaces de experimentar emociones genuinas. • SECUNDARIOS: arriesgados, más proclives a reaccionar frente a estrés, guerreros, propensos a culpa. Se exponen a más estrés que persona promedio. Audaz, aventurera, poco convencional (estableció sus propias reglas a temprana edad). Conducidos por deseo de escapar o de evitar dolor, pero son incapaces de resistir la tentación. Atracción por lo prohibido.

36. TIPOS DE PSICOPATAS • DESCONTROLADOS: se enfadan o enloquecen más fácil y frecuente que otros subtipos. Su frenesí se asemeja a un ataque de epilepsia. Suelen ser hombres obsesionados con impulsos sexuales increíblemente fuertes, capaces de hazañas asombrosas con su energía sexual. Involucrados con drogadicción, cleptomanía, pedofilia, conducta ilícita. • CARISMÁTICOS: mentirosos encantadores y atractivos, dotados de talento manipulador. Compradores. Poseen capacidad casi demoníaca de persuadir a otros para que den todo lo que poseen, incluso hasta sus vidas (líderes de sectas religiosos). Irresistibles.

37. GRACIAS

38. GRACIAS

39. Tratamiento • "La lección más importante que he aprendido es que al tratar con un sociópata, las reglas normales de etiqueta no se aplican. Usted está tratando con alguien que no tiene ningún tipo de empatía, ninguna conciencia, ningún remordimiento, ni ningún sentimiento de culpa... es un pensamiento totalmente diferente. Palabras tales como “depredador” y “malvado” son utilizadas frecuentemente." Field

40. El Senado y la Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay, reunidos en Asamblea General, DECRETAN: Sobre organización de la asistencia de psicópatas : • Artículo 1 : Todo enfermo psíquico recibirá asistencia médica y podrá ser atendido, - en su domicilio privado o en otra casa particular, - en un establecimiento psiquiátrico privado o en un establecimiento psiquiátrico oficial, cuya organización técnica se ajustará a los reglamentos que se dicten.

41. El Senado y la Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay, reunidos en Asamblea General, DECRETAN: Sobre organización de la asistencia de psicópatas • Artículo 2 : Deben proveer a la asistencia de los enfermos psíquicos las familias o los encargados de los mismos y cuando no puedan atender las exigencias del tratamiento, solicitarán los servicios del Ministerio de Salud Pública. • Artículo 3 : Las disposiciones de la presente ley se aplicarán a todo enfermo de afección mental, cualquiera fuera el lugar en que se tratare.

42. Tratamiento EN PRISION: En muchos países se han hecho intentos por reformar o rehabilitar a detenidos con terapias: religiosas, educación, motivación a un trabajo ético, métodos punitivos, etc.

43. Tratamiento • HOSPITAL CONVENCIONAL: en períodos de crisis, etapas depresivas, elevada ansiedad o psicosis. Incapaces para tratar estos pacientes a largo plazo debido a conductas disruptivas y anti-autoritarias que ellos no pueden manejar. • HOSPITAL ESPECIAL: farmacoterapia, diferentes métodos de psicoterapia, educación y rehabilitación. La mayoría de estos pacientes son considerados intratables y se los considera además como una influencia particularmente disruptiva. • UNIDADES DE SEGURIDAD MEDIA: parte del proceso de readaptación a la comunidad. La atención extra y el control que se brindan al pacientes puede reducir la conducta disruptiva al menos en la unidad.

44. Tratamiento • Terapia familiar: podrían ser útiles (no estudios efectividad) • Terapia grupal: puede ser útil ( común en instituciones) • Terapias cognitivas: cuando ira y violencia son problema, las terapias basadas en el reconocimiento de pensamientos automáticos más relajación, cognición general y técnicas de modificación de conducta, mejora conducta violenta (corto plazo). • Hoteles de prueba: promover mejoras de conducta en hospedados; hoteles con atmósfera firme (más efectivos) • Psicoterapia individual en la comunidad. • En el largo plazo, resultados casi nulos.

45. Tratamiento Farmacológico • Benzodiacepinas: períodos de ansiedad o tensión. Se han reportado deshinbición y conductas violentas. Atención por potencial adictivo. • Antidepresivos: síntomas depresivos (IMAO, ISRS… • Litio: impulsividad, inestabilidad del humor, agresividad no premeditada. • Tranquilizantes mayores: para reducir la tensión persistente (bajas dosis); útiles en pacientes esquizotípicos y en aquellos que sufren episodios psicóticos breves, con auto y hetero agresividad, y períodos de ansiedad o despersonalización.

46. Tratamiento Farmacológico • Estimulantes: anfetaminas pueden producir una reducción de sentimientos de tensión en algunos psicópatas, pero hay riesgo de abuso y adicción. Útil en casos de TDAH. • Carbamazepina: hiperactividad, agresión, pobre control de impulsos. • Tratamientos físicos: terapia electroconvulsiva (TEC) y la psicocirugía. No hay evidencia de la efectividad de estos tratamientos.

47. El dilema ¿ Qué hacer con el antisocial intratable cuando ha cumplido su condena ?

48. gracias