2º Congresso Brasileiro Médico e Jurídico Os Desafios da Efetivação do Direito à Saúde

1. 2º Congresso Brasileiro Médico e JurídicoOs Desafios da Efetivação do Direito à Saúde Instituto de Saúde e Cidadania – Vitória Apart Hospital Vitória, 27 de maio de 2014

2. Tema 2: Desafios da Regulação e Funcionamento dos Planos de Saúde

3. O Papel da ANS na Relação entre Operadoras de Planos de Saúde, Consumidores e Prestadores de Serviços de Assistência á Saúde

4. Fundamentos da Regulação Estatal na Economia Estado Regulador • Novo modelo resultante da evolução do Estado de Bem-Estar ao Estado Democrático de Direito. • Intensificação da intervenção estatal indireta ou normativa na ordem econômica. • Instituição de um conjunto de entidades especializadas para intervenção permanente, sistematizada e setorizada. • Intervenção enfática nos setores da economia por meio de mecanismos de autoridade.

5. Fundamentos da Regulação Estatal na Economia Atributos da Regulação Estatal CONTROLE Poder de dominação. NORMATIZAÇÃO Edição de regras. FISCALIZAÇÃO Verificação permanente do cumprimento das regras/mediação e composição dos conflitos/repressão às infrações.

6. Agências Reguladoras e a Pluralidade dos Interesses Tutelados Agências Reguladoras no Brasil– Características Gerais • AUTARQUIA DE REGIME ESPECIAL – Autonomia reforçada, independência política dos dirigentes, decisória, normativa e orçamentária e financeira. • CONCENTRAÇÃO DE FUNÇÕES PÚBLICAS

7. A Saúde no Brasil Constituição da República de 1998 TÍTULO VIII (Da ordem social) CAPÍTULO II/Seção II (Da saúde) Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

8. A Saúde no Brasil • Lei nº 9.656, de 1998 • Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. • Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde. • Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade privada de relevância pública.

9. Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Lei 9.961, de 2000 • Função: • regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (art. 1º) • Finalidade institucional: • promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde • regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores • contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país (art. 3º)

10. Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Aspectos Relevantes da Regulação da Saúde Suplementar • Interesses públicos primários: • proteção e ampliação da concorrência e • proteção aos consumidores; • Dever-poder de ponderação de interesses: • defesa do consumidor; • defesa do mercado e da empresa; • efetiva tutela da saúde; • Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual); • Elevado grau de fiscalização da atividade privada.

11. Atuação da ANS • Regulação Econômica: controle, normatização e fiscalização da relação ANS/Operadora (solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos). • Regulação Assistencial: controle, normatização e fiscalização da relação operadora/consumidor (rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada,indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças, garantia de atendimento – acesso e cobertura). • Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais. • Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

12. Dimensão do Setor • Operadoras Médico-Hospitalares • Dezembro 2013 • Receita: R$ 108,1 bilhões • Despesa assistencial: 90,5 bilhões • Despesa Administrativa: 14,0 bilhões • Sinistralidade: 83,7% Março 2014 • 50,7 milhões de beneficiários em planos de assistência médica: • 40.1 milhões em planos coletivos; • 10,1 milhões em individuais; e • 536, 8 mil em planos com contratação ainda não identificada • 1.385 operadoras ativas das quais 366 exclusivamente odontológicas Dezembro 2013 – Operadoras Médico-Hospitalares • 262,2 milhões de consultas médicas 18,2 milhões • 8,0 milhões de internações 600 mil • 709,2 milhões de exames complementares 126,7 milhões • 51,8 milhões de terapias 1,2 milhão

13. Beneficiários de planos de assistência médica, por época de contratação e modalidade da operadora (Março 2014) Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014

14. Experiências Exitosas em Regulação • Articulação com órgãos de defesa do consumidor • Monitoramento da Garantia de Atendimento • Foco na mediação de Conflitos - Ampliação da NIP • Informação sobre negativas de cobertura por escrito • Criação de Ouvidorias pelas operadoras • Ampliação do Rol de Procedimentos • Portal da ANS - Espaço Qualidade – Publicações • Redes Sociais – ingresso no Facebook e Twiter

15. Experiências Exitosas em Regulação • Obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais nos portais corporativos das operadoras na internet. • Divulgação da qualificação dos prestadores de serviços de saúde pelas operadoras em seus materiais de divulgação da rede assistencial. • Comitê Técnico da Avaliação da Qualidade Setorial - COTAQ -Estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade da prestação de serviços na saúde suplementar . • Comitê de Incentivo às Boas Práticas entre Operadoras e Prestadores – COBOP. • Acreditação das Operadoras de planos de saúde.

16. Articulação com os órgãos de defesa do consumidor

17. Monitoramento da Garantia de AtendimentoRN nº 259/2011 • garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou; • estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores; • Monitoramento contínuo: Os resultados avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras e são divulgados trimestralmente..

18. Foco na Mediação de Conflitos RN nº 343, de 2013 - Ampliação da NIP • Antes: demandas de negativa de cobertura assistencial. • A partir de março todas as demandas cadastradas na ANS. • Motivação • Alta taxa de resolutividade NIP e a importância de fortalecimento da • resolução extrajudicial de conflitos e redução da judicialização na saúde • suplementar. • Modernização do processo de fiscalização e ampliação da atuação da ANS • por indicadores de monitoramento. • Importância de utilizar o atendimento individual, buscando soluções em • larga escala para a totalidade de beneficiários expostos a práticas infrativas. • NIP assistencial: toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial • NIP não assistencial: outras reclamações - consumidor diretamente afetado pela conduta e a situação passível de mediação

19. Informação sobre Negativas de Cobertura por EscritoRN Nº 319, de 5 de março de 2013 • Qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, no prazo máximo de 48 hs contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, com cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique. • Tendo ciência da negativa, beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta sejam enviadas por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha. • Encaminhamento da resposta por escrito - prazo máximo de 48 hs. • Deverá ser fornecido nº de protocolo por serviço de atendimento ao consumidor. • Pode ser solicitado pelo interessado ou representante legal.

20. Obrigatoriedade de Criação de Ouvidorias pelas Operadoras • Consulta Pública 18/09/2012 a 23/10/2012 - RN nº 323, de 2013 • Realização de Seminário, publicação de Manual e orientação contínua da ANS para implementação pelas operadoras. • Expectativa: • Diminuição da judicialização das demandas. • Aumento da satisfação dos beneficiários. • Racionalização do fluxo de demandas encaminhadas à ANS. • Todas as operadoras com mais de 100 mil beneficiários cumpriram o prazo e implementaram suas ouvidorias. • As operadoras com até 100 mil beneficiários têm prazo final em maio de 2014.

21. Portal da ANS www.ans.gov.br

22. Espaço da Qualidade Objetivo: Transparência, ampliar o acesso a informação, contribuir para uma melhor escolha do consumidor

23. Redes Sociais Objetivos: se aproximar do consumidor; informar sobre notícias do setor de seu interesse e dar respostas mais ágeis à questões comuns. ans.reguladora @ans_reguladora ansreguladora

24. 1ª Audiência Pública da ANS – 23/01/2014 Consulta Pública 54 - 06/01/2014 a 04/02/2014 Estabelece regras gerais para a manutenção de boas práticas no relacionamento entre operadoras e profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios.

25. 1ª Audiência Pública da ANS – 23/01/2014 • Motivações: • Estimular uma relação harmoniosa entre operadoras e prestadores • Incentivar a busca contínua pela qualidade no setor em prol do consumidor • Boas Práticas - Conjunto de práticas identificadas como as mais desejáveis em termos de eficácia e eficiência, possibilitando a resolução de problemas com mais consistência, segurança e agilidade.

26. 1ª Audiência Pública da ANS – 23/01/2014 • Proposta de definição de índices para identificar as boas práticas; • Índices irão compor um único indicador I-BOP. • I-BPOP: visão integrada do relacionamento das operadoras com os prestadores • Proposta de divulgação do indicador por operadora no portal da ANS na internet.

27. Desafios da Saúde Suplementar Sustentabilidade População mais informada e exigente Longevidade da população Exigência de uma gestão cada vez mais profissional. Incorporação vertiginosa de novas tecnologias. Custos ascendentes assistenciais e regulatórios. Financiamento sob pressão. Conflitos entre os componentes do Setor. Judicialização crescente.

28. Agenda Regulatória 2013/2014 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Sustentabilidade do Setor Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Incentivo à Concorrência Garantia de Acesso à Informação Integração da Saúde Suplementar com o SUS Governança Regulatória

29. Obrigada. Disque ANS 0800 701 9656 Carla de Figueiredo Soares Secretária-Geral Vitória, 27 de maio de 2014