İSHAL TANIMI, FİZYOPATOLOJİSİ, NEDENLERİ ve TANISI Doç.Dr. Ahmet UYGUN GATA Gastroenteroloji B.D.

1. İSHAL TANIMI, FİZYOPATOLOJİSİ, NEDENLERİ ve TANISI Doç.Dr. Ahmet UYGUN GATA Gastroenteroloji B.D.

2. Dersin İçeriği : • Tanım • Terminoloji • Etioloji • Tanısal yaklaşım

3. TANIM : • İshal, sulu bir dışkının hızla boşaltılmasıdır. • Normal dışkılama; • Sayısı günde 3 ile 3 günde bir, • Ağırlığı 100-250 gr / gün, • Kıvamlı ve şekillidir. • Her kişi ve toplumun dışkılama özellikleri farklıdır. • Dışkının sayı, ağırlık ve kıvam özelliklerinden biri öne çıkarılarak ishal tanımlanmıştır. • En çok kabül gören ishal tanımı, • Sayı ve miktar ne olursa olsun“sulu dışkılama” veya “bulunduğu kabın şeklini alan dışkı”dır. • Normalde dışkının % 70-85’ sudur. • Dışkının sıvı içeriği ishal olup olmamayı belirler.

4. GİS’eGiren ve Çıkan Sıvı Dengesi : Giren sıvılar Emilen Çıkan İçilen su 2 Alt İnce Barsak 8 Dışkı0.1 Tükrük 1 Kolon 1.9 Mide özsuyu 2 Pankreas özsuyu 2 Safra 1 Üst İB sekresyonu 2 Toplam 109.9 0.1

5. İB’ların emilim kapasitesi tam olarak bilinmiyor. • Kolon ise emilim kapasitesini 4-5 litreye kadar arttırabilir. • Sıvı emilimindeki çok küçük azalmalar bile, dışkının su içeriğinde büyük artışlar meydana getirir. • Dışkının su içeriği 0.3 litreyi geçerse daima ishal meydana gelir.

6. İshal değişik şekillerde sınıflandırılabilir : • Süresine Göre Sınıflandırma : • Akut ishal : 15 günden kısa süren ishal. • Kronik ishal : 15 günden uzun süren ishal. • Fizyopatolojik Mekanizmaya Göre Sınıflandırma : • Osmotik • Sekretuvar • İnflamatuvar (mukozal hasara bağlı) • Motilite bozukluğuna bağlı ishal.

7. İSHAL ETİOLOJİSİ ve PATOGENEZİ : İshale sebep olan mekanizmalar 4 gruptur: 1-Osmotik ishal, 2-Sekretuvar ishal, 3-Mukozal hasara bağlı ishal, 4-Motilite bozukluğuna bağlı ishal. Fizyopatolojisi iyi anlaşılmamış diğer ishal sebepleri: • İlaçlar :Diüretikler, kalb glikozidleri, methotrexate, colchicinevb. • Endokrin hastalıklar:Addison ve hipoparatiroidi. • Nörolojik hastalıklar: Tabes dorsalis, MS ve myotonik distrofi. • Kurşun ve civa zehirlenmesi.

8. 1-Osmotik İshaller : • Barsak lümeninde aşırı miktarda, osmotik aktif ve emilmeyen maddelerin birikmesine bağlı, barsak içeriğinin hiperozmolar özellik kazanması ile meydana gelen ishallerdir. • Normal dışkı osmolalitesi, plazmanınkine yakın ve 280-310 mOsm civarındadır. • İntestinal lümende bulunan osmotik aktif maddenin lümen içine çektiği sıvı, ince ve kalın barsakların absorbsiyon kapasitesinin üzerinde ise çıkan su fazla olacağı için, ishal meydana gelecektir.

9. Osmotik Diyare; • Emilmeyen maddelerin alınması, • Alınan gıdaların iyi sindirilemeyişi, • Mukozal transporttaki bozukluktan dolayı meydana gelirler. Osmotik Diyarede 3 Özellik Vardır : • Açlıkta durur. • Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasında 100 Osm’den fazla bir “osmotik gap” (dışkı osmolalitesi daha fazla) vardır. • Dışkı pH’sı asid yöne (5.5) kaymıştır.

10. Osmotik İshal Sebepleri: 1- Emilmeyen veya az emilen maddelerin alınması (antiasid, laksatif veya yiyeceklerle) : • Mg SO4, • Mg hidroksit, • Na SO4, Na sitrat, Na fosfat, • Polyethylene glycol (PEG), • Salin katartikleri, • Mannitol, sorbitol, laktüloz. 2- Gıdaların iyi sindirilmeyişi (maldigesyon) : • Disakkaridaz eksikliği (laktoz, sukroz-isomaltoz), • Gastrokolik fistül, • Jejunoileal bypass, • Kısa barsak sendromu, postgastrektomi,postvagotomi 3- Mukozal transport defektleri: • Glikoz-galaktoz malabsorbsiyonu,

11. 2-Sekretuvar İshaller (Emilim Bozukluğu) : • Esas olarak İB’da kriptalardan sekresyonun artmasıdır. • Ayrıca; • İntestinal mukoza üzerine, • İntestinal lümene sıvı-elektrolitsekresyonunu arttırıcı, • Sıvı-elektrolitabsorbsiyonunu azaltıcışekilde, • Uyaran sekretuvar ishale neden olabilir. • Uyaranlar endojen veya eksojen kaynaklı olabilir.

12. Sekretuvar Diyarenin Özellikleri : • Açlıkta da devam eder. • Büyük hacimli ve bol suludur. • Dışkı kan, yağ ve cerahat (lokösit) içermez. • Emilim normal olduğu için yemek yenmesi ishali arttırmaz. • Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasındaki “osmotik gap” 50 mOsm’ün altındadır (düşük osmotik gap’li).

13. Sekretuvar İshal Sebepleri : A- Eksojen Sebepleri: a-Laksatifler : • Phenolphthalein, anthraquinone, bisacodyl, oxyphenisatin, senna, ricinoleic asit b-İlaçlar : • Diüretikler, teofilin, antitiroidler, kolinerjikler, kinidin, kinin, colchicine, ACE inhibitörleri, ranitidin, antidepresanlar, misoprostol, olsalazin, altın. c-Toksinler : • Arsenik, mantar, organik fosfor bileşikleri, deniz ürünleri, kahve, çay, kola, alkol. d-Bakteriyel toksinler : • S. aureus, C. Perfringes, C. Botulinum, B. Cereus, V. cholera, Enterotoksijenik E coli, C. Jejuni, Y. Enterocolitica, K. Pneumoniae, C.difficile, Giardiazis, Strongiloidozis. e- Histolojik anormallik olmadan barsak allerjisi :

14. B- Endojen Sebepler : a-Konjenital : • Mikrovillus inkluzyon hastalığı, konjenital chloridorrhea, b-Endojen Laksatifler : • Dihidroksi safra asitleri, uzun zincirli yağ asitleri. c-Hormon salgılayan tümörler: • Tiroid medülller karsinomu, • Pankreatik kolera sendromu (VIPoma), • Ganglionöroma, glucagonoma, mastocytosis, v • Villöz adenom, • Zollinger-Ellison sendromu, • Karsinoid sondrom d-Hipertiroidi : e-Kollajen vasküler hastalıklar : f-Gluten enteropatisi, g- Lenfoma, h- İltihabi barsak hastalığı, i-İleokolik rezeksiyon.

15. 3- Mukozal Hasara Bağlı İshaller (İnflamatuvar Diyare) : • İnflamasyon ve/veya ülserasyon sonucu intestinal mukozanın bütünlüğünün kaybolması hem emilimin bozulmasına (malabsorbsiyon), hemde sekresyona yol açarak ishali ortaya çıkartır. • Genellikle dışkıda mukus, kan ve cerahat bulunur. • Miktarı patolojinin yerine göre değişir. • Genellikle küçük volümlü bir ishaldir.

16. İnflamatuvar İshal Sebepleri (Mukozal Hasara Bağlı İshaller) : 1- Hafif- Orta derecede inflamasyonlu olanlar : a-İnfeksiyonlar : • Bakteriler (enteropatojenik E. coli), • Viruslar (rotavirus, Norwalk virusu, HIV virusu), • Parazitler (Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Ascaris, Trichinella), • Mikst organizmalar (intestinal bakteriel aşırı gelişim, tropikal şupru) b-Sitostatik (anti-kanserojen) ajanlar : • Kemoterapötikler (mukozit), • Radyoterapi (akut-kronik radyasyon enterokoliti) c-Hipersensitivite: • Nematod infestasyonları, • Gıda allerjisi d-İdiopatik-immunolojik : • Mikroskopik (lenfositik) ve kollajenöz kolit, • Graft-versus-host hastalığı

17. 2- Ülserasyonlu veya ülserasyonsuz orta-ciddi inflamasyonla birlikte olanlar : a-İnfeksiyonlar : • Enterositleri yıkanlar • Shigella, Enteroinvazv E. coli, E.histolytica. b-Mukozal penetrasyon yapanlar : • Salmonella, C. Jejuni, • Y. Enterocolitica, M. Avium, • Whipple hastalığı). c-Hipersensitivite: • Gluten enteropatisi, • Eosinofilik gastroenterit, • Nematod infestasyonları, • İlaca bağlı (altın, metildopa) kolit. d-İdiopatik-immunolojik : • ÜK, Crohn, lenfoma. e-Barsak tümörleri : • Villöz adenom, habis tm.’ler.

18. 4- Motilite Bozukluğuna Bağlı İshaller: Üç tip anormallik ile ishal meydana gelir : • Azalmış peristaltizim ileİB’da bakteri artar. • İB motilitesinin artmasından dolayı intestinal mukoza ile lümendeki içerik emilim için yeterli temas süresini bulamaz. • Kolonik motilitedeki artıştan dolayı, kolon mukozası ile lümendeki içerik, emilim için yeterli temas süresini bulamaz.

19. Motilite Bozukluğuna Bağlı İshal Sebepleri : • İrritabl barsak sendromu • Habis karsinoid sendrom • Postgastrektomi, postvagotomi sendromları • Diabetik nöropati • Hipertiroidi (tirotoksikoz) • İleoçekal rezeksiyon • İnfeksiyonlar • Kör lup sendromu • Skleroderma • İdyopatik psödoobstrüksiyon

20. İshaller devam ettikleri süreye göre klinik olarak 2’ye ayrılır: 1-AKUT İSHALLER(Akut infeksiyöz ishaller ): • İki haftadan daha kısa süren ishallerdir. 2-KRONİK İSHALLER : • İki haftadan daha uzun süren ishallerdir.

21. Akut İshal Sebepleri: 1- İnfeksiyonlar : a- Viral ve Bakteriyel :Rota-, Adeno-, Norwalk virusu ,E.coli, Campylobacterler, C.difficile,Shigella, b- Parazit ve Fungal:E. histolytica, G. Lamblia, 2- Gıda Zehirlenmesi ve İlaçlar. 3- Emilmeyen karbonhidratların büyük miktarlarda alınması (sorbitol, mannitol, laktüloz) : 4- İntestinal iskemi ve Pelvik inflamasyon : 5- Rektumda taşlaşmış dışkı :

22. KRONİK İSHALLER : • Kronik ishal, başlangıçta anlatılan ishal mekanizmalarından biri ile meydana gelebilir. • Dışkının özelliklerine göre kronik ishallersteatore, sulu diyare ve inflamatuvar diyareyapanlar olmak üzere üçe ayrılabilir.

23. Kronik İshal Sebepleri: 1- Steatore Yapanlar : a-İntralümünal : • Safra asit diyaresi, • Kronik pankreatit, • Kistik fibrozis. b-Mukozal : • İlaçlar, • Noninvasiv infeksiyöz ajanlar, • Otoimmun enteropati, sistemik mastositoz, • Eosinofilik gastroenterit, • Gluten enteropatisi, • Whipple hastalığı c-Posmukozal :İntestinal lenfanjiektazi d-Mikst : • İntestinal bakteriyel aşırı gelişim, • Kısa barsak sendromu, • Hipertiroidi, • Addison hastalığı.

24. 2- Sulu İshal Yapanlar : • Osmotik ishal sebepleri, • Safra asid diyaresi, • Postvagotomi, • İshal predominant irritabl barsak sendromu, • Nöro-endokrin tümörler, • Villöz adenom, sistemik mastositoz, “factitious”-yapmacık diyare, psödopankreatik kolera sendromu, • Diabetes mellitus, alkol, konjenital sekretuvar diyareler. 3- İnflamatuvar İshal Yapanlar : • Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, • Behçet enterokoliti, • Eosinofilik gastroenterit, • Gıda allerjisi, • Radyasyon enterokoliti, • Mikroskopik (lenfositik) kolit (bazen), kollajenöz kolit (bazen), intestinal tüberküloz, invasiv infeksiyöz ajanlar. 

25. İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM : • Anamnez, • Fizik Muayene, • Laboratuvar İncelemeleri,

26. Anamnezde İshalli Bir Hastada Sorulması Gereken Sorular Şunlardır : 1- Hastagerçekten diyaremidir ?. • Bazen gerçekten tanımlanan olayın diyare olmadığı anal inkontinens ve fekal kirlenmeyi bu şekilde yorumlayabilir. 2- Diyare akut, kronik yada kronik bir diyarenin nüksümüdür ?.

27. Akut ishal ise : • Ne kadar süredir ishaliniz var? • Son zamanlarda başka bir ülke veya bölgeyeseyahatiniz oldu mu?. • Bu durum infeksiyöz diyareyi akla getirir. • Her zamankinden farklı bir yerde veya farklı bir yiyecek yediniz mi? • Sizinle birlikte aynı yemekten yiyenlerde aynı şikayetler oldu mu? • Evde evcil hayvan besliyor musunuz? • Aldığınız ilaçlar neler? Özellikle son zamanlarda antibiyotik aldınız mı?. • Sürekli kullanılan ilaçlar diyareye yol açabilir. • Antibiyotiğe bağlı ishal olabilir. • İshale eşlik eden başka şikayetler (bulantı,kusma,ateş ve karın ağrısı varmı) var mı?

28. Kronik İshal İse : • Ne kadar süredir devam ediyor? • Devamlı mı yoksa, aralıklı mı olarak ortaya çıkıyor ?. • Devamlı diyare; • ÜK, CH, barsak fistülleri, aşırı laksatif kullanılması ve mide hast. görülür. • Aralıklı diyare; • İBS, allerji, bazı malabsorbsiyon sendromları ve divertikülitlerde görülür. • Diyare arada kabızlık dönemleri oluyor mu?. • Kolon CA, İBS, divertiküliti akla getirir. • Sıkıntı, stres ile şikayetleriniz alevlenir mi? • Hastanın yaşı nedir ?. • Ergenlik ve erken erişkinlik çağındaki kronik diyare : ÜK, CH, barsak TBC, İBS’nu düşündürür. • Orta ve ileri yaşlarda : Kolon CA, divertikülit, aşırı laksatif kullanımı ve mide hastalıkları en sık nedendir.

29. Kilo kaybıvar mı? • İştah normalken kilo kaybının olması, malabsorbsiyon ve hipertroidizmi düşünür. • Ateş, halsizlik ve kilo kaybının olması İnflamatvar BH’nı düşündürür. • İshalden önceki dönemde kilo kaybı varsa pankreas kanseri, diğer maliğn hastalıklar, DM, hipertroidi ve barsak TBC’ni düşündürür. • Mide-barsaklar başta olmak üzere karın içi organlarınızdan ameliyat geçirdiniz mi? • Diyet alışkanlığınızı değiştirdiniz mi? • GİS allerjisi, • Gıda intoleransı ve malabsorbsiyon düşünülmeli.

30. Gece uyanıp büyük tuvaletinizi yapmaya gidermisiniz ?. • Gece uyandıran diyare daima organik bir hastalığa bağlıdır. • Fonksiyonel bozuklukta ise, genelde gece diyaresi yoktur. • Dışkının Özellikleri Nelerdir?. • Kronik kanlı diyare, kolon CA, ÜK, CH’ nı, • Yarı şekilli, hacimli, yağlı dışkı malabsorbsiyonu, • Sık, yağsız ve yumuşak kıvamda dışkı gastrojenik diyareyi, • Fazla miktarda muküslu dışkı fonksiyonel BH’nı, • Fazla hacimli, yeşilimtrak ve sarı rekli, sulu dışkı enfeksiyöz ve aşırı laksatif kullanımını akla getirir.

31. Fizik Muayene : • FM’de • Sıvı-elektrolit kaybının işaretleri, • Karında hassas noktalar, • Barsak seslerinin durumu, • Ateş ve toksik bulguların olup olmadığı aranır. Kronik ishalli vakalar ise; • Malabsorbsiyon bulguları, • İshalin sebebi olabilecek hastalığın barsak dışı belirtileri; • Solukluk, • Ciltte pigmentasyon, • Ciltte eritem, • Oral aftlar, • Lenfadenopati, • Otonom-periferik nöropati, • Pyoderma gangrenosum, • Dermatitis herpetiformis, • Artrit ayrıntılı muayene edilir.

32. Laboratuvar Testleri : Dışkı Analizi: En önemlisi dışkı analizidir. • Dışkının makroskopik görünümü: • Kıvamı, • Kan-mukus-cerahat-yağ-kötü koku varmı incelenir. • Dışkıdan direkt lam-lamel arası preparat hazırlanarak lökosit, eritrosit ve parazit yönünden incelenir. • İshalli hastada GGK testinin pozitif bulunması, inflamatuvar ishale işaret eder. • Dışkı kültürü yapılmalıdır • Gaitada C. difficile toksin B tayini yapılmalıdır. • Kronik diyarede dışkının sindirim incelemesi, özellikle yağın varlığı araştırılır. • Dışkı pH’sı ve osmolalitesi de ölçülebilir.

33. Biyokimyasal Testleri: • Tam Kan sayımı, Sedimentasyon, • AKŞ, BUN, Elektrolitler, Kol, TG, ALBÜMİN • Kronik diyareli hastalarda PZ. • Protein elektroforezi test edilir. • Günde 1litreden fazla sekretuvar tipte ishalde; • Hipopotasemi ve alkaloz varsa pankreatik kolera tanısı için serumda VIP tayin edilmelidir. • Etiyolojide endokrin hastalıklar düşünülüyorsa • Serum kortizol, • Calcitonin, • TSH, • Gastrin • İdrarda 5-hidroksiindolasetik asid (5HIAA) ölçülmelidir.

34. Endoskopik İncelemeler : • Üst GİS (duodenal biyopsive aspirat), • Alt GİS (kolon ve terminal ileum) • Baryumlu Grafiler : • İnce barsak mukozası daha detaylı görülmek istendiğinde “enteroklizis=ince barsakların opakla görüntülenmesi” tercih edilir. • ADBG : • Pankreatik kalsifikasyonları, • İnce barsaklarda hava imajını ve • Hava-sıvı seviyelerini görmeye yarar. • Karın ultrasonografisi. • BT : • Pankreas patolojilerini veya ishale bağlı karın içinde gelişebilecek bir komplikasyonu ortaya koyabilir. • Peroral İB biyopsisi