AYAK AĞRISI VE AYIRICI TANISI

1. AYAK AĞRISIVEAYIRICI TANISI Dr. Kemal EROL Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI

2. GİRİŞ • Ayak, bağlar tarafından birbirine sıkıca bağlanmış 26 kemik ve 55 yarı oynar eklemden oluşan esnek fakat çok sağlam bir yapıdır.

3. AYAĞIN FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ-1 • Ön ayak; 5 metatarsofalangiyal eklem (MTF), 14 falanks, 1. interfalangiyal eklem (İF), 4 proksimal interfalangiyal (PİF) ve 4 distal interfalangiyal (DİF) eklemden oluşur. • Biyomekanik görevi yürüyüşün salınım öncesi döneminde yeri hızla itmektir (push-off).

4. AYAĞIN FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ-2 • Orta ayak; ayağın 1/6’ sı • 5 tarsal kemik (naviküler, küboid ve 3 kuneiform) • 2 eklem (Lisfranc ve Chopart) • Hareket sırasında ağırlığı dağıtan horizontal ve longitudinal arkları oluşturur. • Arka ayak ile eklemleşmesi ayağın sert ve düzensiz zeminlere uyumunu kolaylaştırır.

5. Arka ayak; talus, kalkaneus, naviküler kemik ile subtalar eklemi içerir. Ayağın stabilitesinden sorumludur. AYAĞIN FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ-3

6. Normal bir ayak ağrısızdır. Topuk santralde, parmaklar düzgün ve hareketlidir. Kas gücü yeterli ve dengelidir Subtalar eklemin ve ayak bileğinin eklem hareket açıklıkları (EHA) açıktır.

7. Ayak Bileği Ağrısı Nedenleri İntraartiküler sebepler; Artrit Sinovit Sinoviyal sıkışma Meniskoid parça Adheziv kapsülit Ligament patolojisi Talar kubbe yaralanması (kırık, osteokondritis dissekans) Serbest cisimcikler/eklem faresi Anterior ayak bileği sıkışması Ekstraartiküler sebepler; Posteromediyal ağrı Fleksör hallusis longus disfonk. Tibialis post. tendon disfonk. Tarsal tünel sendromu Posterolateral ağrı Post. talar sıkışma sendromu Peroneal tendon disfonksiyonu Subtalar eklem koalisyonu Sural sinir tuzaklanması Anterolateral ağrı Sinüs tarsi sendromu Superfisyal peroneal sinir tuzaklanması Lateral ligament patolojileri Talokalkaneal veya kalkaneonavikuler eklem koalisyonu

8. Ayak Ağrısı Nedenleri - 1 Ön ayak ağrıları Metatarsalji Morton nöroma Halluks limitus/ rijidus Halluks valgus Orta ayak ağrıları Subtalar eklem bozuklukları İnflamatuvar artritler Pes planus Pes kavus

9. Ayak Ağrısı Nedenleri - 2 Arka ayak- topuk ağrıları İnfrakalkaneal ağrı Plantar fasiit İnfrakalkaneal sinir tuzaklanması Yağ yastığı atrofisi İnfrakalkaneal bursit Kalkaneal stres kırığı Tarsal tünel sendromu Radikülopati Spondiloartropati Enfeksiyon Tümör Retrokalkaneal ağrı Aşil tendiniti Haglund deformitesi Preaşil bursit Retrokalkaneal bursit Post. Lateral kalkaneal egzositoz Lateral kalkaneal bursit Topuğun lateral kompresyonu ile hassasiyet Kalkaneus stres kırığı Osteomyelit (öz.çocuklarda) Kalkaneal apofizit ( 8-15 yaş)

10. Ayak Bileği Ağrısı İntraartiküler ?/ Ekstraartiküler ? İntraartiküler ağrı Genelde ön kısımda Ayak bileği hareketleri ile ağrı artar. Efüzyon bulunabilir. Patoloji tibiotalar eklemde ise ayak bileği dorsofleksiyonu / plantar fleksiyonu ağrılı iken subtalar eklemin hareketleri (inversiyon / eversiyon) ağrısızdır. Tibiotalar ekleme yapılan lokal anestezik enjeksiyonu ile ağrının azalması da patolojinin tibiotalar kökenli olduğunun göstergesidir.

11. Ayak Bileği Ağrısı - İntraartiküler • Akut başlangıçlı inflamatuvar artrit; • Akut monoartrite yaklaşımla aynıdır. • Temel yaklaşım septik artriti ekarte etmektir ! • İnfeksiyon ve kristal artrit önde gelen sebepler

12. Ayak Bileği Ağrısı - İntraartiküler • Travma sonrası kronik ağrı: Talar yaralanma ! • Tibiotalarosteoartritnispeten daha az görülür. Şiddetli travma sonucu oluşur. • Tibiotalar eklemde şiddetli dejenerasyon; özellikle de hasta diyabetikse nöropatikartropatiyiakla getirmelidir. • Romatoidartrit – spondiloartritler(kronik artrit)

13. Ayak Bileği Ağrısı - İntraartikülerTedavi • Altta yatan nedeni tedavi etmek asıl tedavidir. • Semptomatik anti-inflamatuvar tedavi uygulanır. • Enfeksiyon, travma veya neoplastik sebepler ekarte edildikten sonra intraartiküler glikokortikoid enjeksiyonu uzun süreli iyileşme sağlar. • Splint/ortezlerle ayak bileği desteklenmelidir. • Şiddetli vakalarda 1 ay immobilizasyon önerilir.

14. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 1 • Fleksör Hallusis Longus (FHL) Disfonksiyonu • Fibula posterior distal 2/3’ü ve interosseöz membrandan 1. parmak distal falanksa uzanır. • Sık kullanmaya bağlı yaralanma sonucu gelişen FHL tendonunun inflamasyonudur. • Şiddetli vakalarda nodül oluşumu ile stenozan tenosinovit ve başparmakta tetiklenme oluşabilir.

15. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 1 • Fleksör Hallusis Longus (FHL) Disfonksiyonu • Ağrı; • FHL tendonunun aktif ve pasif hareketi ile oluşur. • Ayak bileğinin posteromediyaline yayılır. • Mediyal ark boyunca yayılabilir. • İnaktivite ile düzelir. • FHL tendonunun palpasyonu ile ağrı oluşur ve ayak başparmak dorsofleksiyonu ve plantar fleksiyonu ile artar.

16. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 1 • Fleksör Hallusis Longus (FHL) Disfonksiyonu • Tedavi; • İstirahat • Tekrarlayan ayak bileği hareketlerinden kaçınma • Non-Steroid Anti-İnflamatuvar İlaçlar (NSAİİ) • Fizik tedavi • Halen ağrı devam ediyorsa tendon kılıfına glukokortikoid enjeksiyonu yapılıp immobilize edilmelidir. • Cerrahi

17. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 2 • Tibialis Posterior (TP) Tendiniti Tibia posterior yüzünün laterali naviküler kemik Fibula gövdesi mediyali talus dışındaki İnterosseöz membran tüm tarsal kemikler • Ayağa plantar fleksiyon ve inversiyon; subtalar ve midtarsal eklemlere supinasyon yaptırır. • Mediyal longitudinal arkın dinamik stabilizatörüdür.

18. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 2 • Tibialis Posterior (TP) Tendiniti • Progresif dejeneratif değişiklikler sonucu olur. • Evre 1; mediyal malleolün altında ve çevresinden naviküler kemiğe kadar TP tendonu boyunca ağrı olur. Ayağın dirençli abduksiyonu ve palpasyonla ağrı artar.

19. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 2 • Tibialis Posterior (TP) Tendiniti • Evre 2; problem ilerledikçe TP tendonu uzar, incelir, zayıflar ve midtarsal eklemi stabilize edemez. • Mediyal ark çökmeye başlar, ön ayak abduksiyona gelir (fazla parmak bulgusu) ve pes planovalgus deformitesi gelişir. • Hastalar tek ayak üzerinde dururken topuğunu kaldıramazlar. • Deformite fleksibldır ve başparmak dorsofleksiyonu ile ark yükselebilir.

20. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 2 • Tibialis Posterior (TP) Tendiniti • Evre 3; subtalar ve midtarsal eklemlerde ağrı ve düzeltilemeyen deformite gelişir. Şiddetli sakatlığa yol açan dejeneratif değişiklikler gelişir.

21. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 2 • Tibialis Posterior (TP) Tendiniti • Tedavi • Erken tanı önemlidir. • Rijid ayak ortezleri • 2. evredeki hastalar aşil tendonu uzatması, TP tamiri ve güçlendirilmesi vb. için cerrahiye yönlendirilir. • 3. evrede triple artrodez gerekir. • NSAİİ hastalığın çeşitli dönemlerinde semptomatik iyileşme sağlar.

22. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 3 • Tarsal Tünel Sendromu (TTS) • Tarsal tünel, ayak bileği posteromediyalinde bulunur. • Burada FHL tendonunun hemen önünde posterior tibial sinir bulunur. • Bu sinir tünel içinde ganglion, tendon inflamasyonu, trigonal yapı gibi yer kaplayan lezyon tarafından sıkışabilir. • Ayağın aşırı pronasyonu, lansinat lig. tarafından sinirin gerilmesine ve sinirin tuzaklanmasına neden olur ve TTS meydana gelir.

23. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 3 • Tarsal Tünel Sendromu (TTS) • Orta ve arka ayakta zorlukla lokalize edilen yanıcı nöraljik ağrı olur. • Ayak tabanında yanıcı ağrı ve parestezi yapar. • Kramp veya ayak tabanında sertlik de hissedilebilir. • Semptomlar uzun süre ayakta durmak veya yürümekle artar. • FM: Tinel testi kullanılır. • Tanı: EMG, kitle şüphesinde MRG

24. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosteromediyal Ağrı - 3 • Tarsal Tünel Sendromu (TTS) • Tedavi; • Biyomekanik problem varsa ortezle düzeltilmelidir. • NSAİİ semptomatik iyileşme yapar. • Fizik tedavi (US, İyontoforez) • Germe ve kuvvetlendirme egzersizleri

25. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosterolateral Ağrı • Posterior Talar İmpingement Sendromu (PTİS) • Talusun posterolateral yüzü ile ayak bileği eklem kapsülünün sıkışması sonucu oluşur. • Os trigonum; talusun posterolateral tüberkülüne fibröz bir yapı ile bağlanan sekonder bir kemik • Trigonal yapı; posterolateral tüberkülün uzaması • Shepherd kırığı; trigonal yapının kırılması • Bu üç yapıdan birinin bulunması PTİS için predispozandır.

26. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosterolateral Ağrı Posterior Talar İmpingement Sendromu (PTİS) Ağrı; Ayak bileği posterolateralindedir. Künttür. Ayak bileğinin tekrarlayan ve zorlu plantar fleksiyonu ile artar.

27. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosterolateral Ağrı Posterior Talar İmpingement Sendromu (PTİS) Akut yaralanma, plantar fleksiyon – inversiyon tipindedir. Sıklıkla yaralanma sırasında patlama sesinden bahsedilir (popping). Kronik durumlarda hareket ile artan, şişlik ile birlikte olan tekrarlayan plantar fleksiyon öyküsü vardır. 6-8 haftalık tedaviye rağmen düzelmeyen ayak bileği sprain tanılarında Sepherd kırığı düşünülmelidir !!

28. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerPosterolateral Ağrı Posterior Talar İmpingement Sendromu (PTİS) Lateral DG ile sıklıkla aksesuvar yapılar görülebilir. BT, aksesuar yapılar dışındaki talus ile ilgili bozuklukları da detaylı gösterir. MRG, tendon lezyonu düşünülüyorsa çekilmelidir. Tedavi; Sepherd kırığı, 4-6 hafta diz altı alçı Kronik durumlarda, NSAİİ Dirençli ise steroid enjeksiyonu + alçı / splint Cerrahi son seçenektir.

29. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerAnterolateral Ağrı - 1 Sinüs Tarsi Sendromu (STS) Sinüs tarsi, distal kalkaneus ile talus boynu arasındaki oluktur. Lateral malleolun tam anterioru ve hafifçe altında lokalizedir. STS, tarsal kanal bağlarının hasarı sonucu oluşur. En sık sebebi ayak bileği inversiyon yaralanmalarıdır. Sıklıkla kronik ayak bileği spraini olarak yanlış tanı konur. Pes planus veya pes cavus ta anormal biyomekanik duruma sebep olarak STS sebebi olabiir.

30. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerAnterolateral Ağrı - 1 Sinüs Tarsi Sendromu (STS) Ağrı; Dorsolateral yüzdedir. Derin ve diffüzdür. İstirahatte azalıp yürümekle artar. Düzensiz zeminde yürürken ayağın arka tarafında instabilite hissi ile beraberdir. Ayağın zorlu inversiyon ve plantar fleksiyonu ile artar. Sinüs tarsi üzerine direk basınçla da artar.

31. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerAnterolateral Ağrı - 1 Sinüs Tarsi Sendromu (STS) Sinüs tarsi içine derin lokal anestezik enjeksiyonu ağrıyı geçici olarak geçirir ve tanıya yardımcı olur. DG normaldir ancak kırık vs dışlanmasının sağlar. MRG, klinik bulgularla tanı konamayan durumlarda tanı koymak için endikedir. Tedavi; Sinüs tarsi içine steroid + lokal anestezik enjeksiyonu 3-4 hafta immobilizasyon Cevap alınamazsa sinüs tarsektomi

32. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerAnterolateral Ağrı - 2 • Ayak Bileği Burkulması • En sık görülen yaralanma şeklidir. • İnversiyon tipi burkulma sıktır. • İç yandaki deltoid ligaman kuvvetli olduğu için sıklıkla dış yan bağlarda hasar olur. • En sık anterior talofibular bağ zedelenir.

33. Ayak Bileği Ağrısı – EkstraartikülerAnterolateral Ağrı - 2 • Ayak Bileği Burkulması • Şişlik ve ekimoz bulunabilir. • Kırığı ekarte etmek için DG çekilir. • Tedaviye rağmen iyileşmenin olmadığı durumlarda MRG endikedir. • Tedavi • İstirahat • Soğuk uygulama • Eklemi korumak • Kompresyon ve elevasyon • NSAİİ • ROM egz., plantar fleksiyondan kaçınılır.

35. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 1 • Plantar fasiit • Topuk ağrısının en sık sebebidir. • Plantar fasyanın ve intrensek kasların kalkaneusa yapıştığı yerde gerginliğe bağlı oluşan biyomekanik problemdir.

36. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 1 • Plantar fasiit • Ağrı; • Topuğun yük binen kısmının önünde, mediyal tüberkülde – fasyanın insersiyosunda en fazladır. • Fasya boyunca parmaklara doğru yayılır. • İstirahatten sonra ilk ayağa kalkışta artıp yürürken azalır (poststatik diskinezi) • Sert yüzeylerde yürüme veya ayakta durma, fleksibl tabanlıklı ayakkabı kullanımı, kötü antrenman sonucu artar.

37. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 1 • Plantar fasiit • Tedavi • NSAİİ • Aşil ve plantar fasyaya germe egzersizleri • Yumuşak tabanlık kullanımından ve yalın ayak yürümekten kaçınılmalıdır • Geçici topuk destekleri kullanılır • Fizik tedavi • Lokal anestezik ve steroid enjeksiyonu • Cerrahi (plantar fasya gevşetilmesi)

38. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 2 • İnfrakalkaneal Sinirin Tuzak Nöropatisi (Distal Tarsal Tünel Sendromu) • Topuk kenarı boyunca, aktivite ile artan yanıcı ağrı oluşur. • Maksimum hassasiyet noktası plantar fasyanın insersiyosunun tam dorsalinde ve medialindedir. • Palpasyonla parestezi ortaya çıkabilir. • EMG normaldir ancak TTS ve radikülopatiyi dışlar. • Tedavi • Plantar fasiite benzer • Cevap alınamazsa nöroliz denenebilir.

39. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 3 • Yağ Yastığı Atrofisi (YYA) • Topuk yağ yastığı, kalkaneusa mekanik kuvvetlerin iletilmesini ve şok absorbsiyonunu sağlar. • Yaş, multipl steroid enjeksiyonları, bazı romatolojik hastalıklar, vasküler hastalıklar ve travma ile atrofi gelişebilir. • Topuk ağrısı merkezde ve yaygındır. • Şiddetli vakalarda alttaki kemik palpe edilebilir. • Tedavi • Fleksibl topuk yastıkları ve ayakkabılar

40. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 4 • Haglund Deformitesi ve Retrokalkaneal Bursit • Kalkaneusun posterosuperiorundaki çıkıntıya Haglund Deformitesi denir. • Bu deformite aşil ile kalkaneus arasındaki bursanın (retrokalkaneal bursa) inflamasyonuna yol açar. • Eş zamanlı olarak aşil ile deri arasındaki preaşil bursit de bulunabilir. • Arkası kapalı ve sıkı ayakkabı giymekle artan ağrı ve posterior topuk ağrısı olur.

41. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 4 • Haglund Deformitesi ve Retrokalkaneal Bursit • Tedavi • Arkası sert ayakkabıdan kaçınılır. • Yumuşak topuklar ile topuk yükseltilir. • Akut durumlarda, NSAİİ, kontrast banyo, buz uygulaması yapılabilir. • Steroid enjeksiyonu son çare olarak denenebilir ve alçı atelle birlikte uygulaması daha uygundur. • Dirençli vakalarda cerrahi denenebilir.

42. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 5 • Aşil tendinit • Genellikle mekanik orjinli olmakla beraber seronegatif spondiloartropatilerin bir parçası da olabilir. • Ağrı; • Aktivitenin başlangıcında vardır • Aktivite sırasında azalır ancak aktiviteyi takiben tekrar şiddetlenir. • Tendonun palpasyonu ağrılıdır. • Ayak bileği dorsoflkesiyonu ile ağrı artar.

43. Arka Ayak – Topuk Ağrıları - 5 • Aşil tendinit • Tedavi; • NSAİİ • Germe egzersizleri • Aktivite modifikasyonu (koşma, merdiven ve yokuş çıkmadan kaçınma) • Geçici topuk yastıkları • Teypleme (immobilizasyon için) • Gerekirse ortezleme (anormal pronasyon varsa) • Dirençli vakalarda gece splintleri ve alçılama (4-6 hafta) • Son seçenek cerrahi (debridman ve tendon uzatması)

44. Orta Ayak Ağrıları - 1 • Subtalar eklem bozuklukları • Yürümenin topuk vuruşu fazında subtalar eklem ve diğer eklemler gevşeyerek şoku absorbe eder ve engebeli yüzeylere uyum sağlar. • İnflamatuvar artritler ve talokalkaneal koalisyonlar subtalar eklem hareketlerini bozarak yürüme sırasında ağrıya sebep olur.

45. Orta Ayak Ağrıları - 2 • Pes Planus • Konjenital (en sık) ya da edinsel olabilir. • Mediyal longitudinal ark yüksekliği azalır, ağırlık taşırken kaybolur. • Ayak eversiyona gider. • Uzun süre ayakta kalmak veya yürümekle ağrı olur. • Çoğu kez asemptomatiktir.

46. Orta Ayak Ağrıları - 2 • Pes Planus • Tedavi • Mediyal longitudinal ark desteği • Plantar fleksör ve invertör kas gücünü artırıcı egzersizler • Dorsofleksör ve evertörler ile aşil germe egzersizleri

47. Orta Ayak Ağrıları - 3 • Pes Kavus • Mediyal longitudinal arkusun normal yüksekliğinin artmasıdır. • Sıklıkla pençe parmakla (PIF ve DIF fleksiyon kontraktürü) birlikte bulunur. • İdyopatik (en sık) veya nörolojik hastalıklarla (spina bifida,Charcot Marie Tooth vb.) birlikte bulunur. • Yürüme sırasında ayakta yorgunluk ve ağrı ile kallus gözlenir. • Tedavi • Metatarsal bar • Parmak fleks. germe

48. Ön Ayak Ağrıları - 1 • Metatarsalji • Metatars başlarının bulunduğu ayağın plantar yüzündeki ağrıdır. • Metatars başlarında iç veya dış kökenli yükün artmasına bağlı oluşur. • Özellikle yürürken ayağın ön tarafında ağrı olur. (ayakkabının içinde çakıl varmış gibi)

49. Ön Ayak Ağrıları - 1 • Metatarsalji • 2., 3., 4. metatarslardaki ağrıya santral metatarsalji denir. Nedenleri; • MTF eklem stres sendromu • İntermetatarsal bursit/nörit • Morton nöroma • Metatarsal stres kırığı • Freiberg hastalığı (2. metatars başının aseptik nekrozu)

50. Ön Ayak Ağrıları - 1 • Metatarsalji • Ayak nasır yönünden incelenmelidir çünki nasırlar yük artışının belirtecidir. • 2. metatarsın, 1. metatarsa göre uzun olması (Morton Ayağı); 2. metatarsın daha çok yük taşımasına neden olarak metatarsaljii yapar. • Metatarsal ark, çökme yönünden değerlendirilmelidir. Transvers ark sayesinde yük 1. ve 5. metatars başlarına biner. Ark çökmüşse, orta metatars başlarına da yük binmeye başlar.