Tuberculosis: PPD y Quimioprofilaxis

1. Tuberculosis:PPD y Quimioprofilaxis Dr. Francisco Astudillo Lemus Encargado Programa Enfermedades Respiratorias Infantiles Servicio de Pediatría Hospital de Coquimbo

2. Introducción • 24 de marzo de 1882 R.Koch presenta el descubrimiento del agente productor de TBC ante la sociedad de Fisiología de Berlín. • Posteriormente describe el fenómeno de Koch fundamento de reacción de tuberculina • Aparición de radiología  Abreu • Desarrollo de BCG

3. Introducción • Estudios masivos de detección han perdido utilidad, por costo, interferencias. • Búsqueda debe realizarse en grupos más acotados. • Quienes pueden contagiar? • TBC pulmonar (cavitaria), Laríngea, Pleural ( menor riesgo) • 1/3 de contactos intradomiciliarios adquiere infección • 10% infección activa, 90% latente (riesgo de reactivación tardía)

4. Reacción de tuberculina • Técnica desarrollada en el siglo XIX • Se basa en reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células (tipo IV) • PPD derivado proteico purificado de un extracto de más de 200 antígenos diferentes • Reacción positiva no indica enfermedad, sino que ha sido infectado y sensibilizado

5. Reacción de tuberculina • Ventajas • Reacción in vivo • Barata • Inocua • Relativamente simple • Limitaciones • Técnica estandarizada • Dificultades en interpretación • Baja especificidad en vacunados BCG • Sensibilidad sub óptima si hay baja inmunidad celular • Efecto booster

6. Reacción de tuberculina • Estandarización: • PPD usado en Chile RT 23, preparado en Instituto de Suero de Copenhague en 1958 • Concentración uniforme  0.04 mgs por 1 ml • Técnica de aplicación intradérmica de Mantoux, permite medir con exactitud la cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml = 2 UT)

7. Reacción de tuberculina • Indicaciones: • Estudios epidemiológicos • Prueba de aproximación diagnóstica • Identificación de pacientes de alto riesgo de TBC • Evaluación de respuesta a vacuna BCG • Precauciones en la técnica: • Precisión de dosis • Cuidados del producto • Cuidados con uso del producto • Cuidados de la piel

8. Reacción de tuberculina • Se administra en brazo izquierdo de acuerdo a técnica descrita por OMS en 1963 y MINSAL 2004. • Lectura debe ser entre 48 y 72 horas de realizada la administración, por personal adiestrado.

9. Reacción de tuberculina • Grupos de riesgo:

10. Reacción de tuberculina • Interpretación: (Guía MINSAL 2005 y OMS 1963) • Viraje o conversión: 2ª reacción PPD aumenta de menos de 10 mm a más de 10 mm, con una diferencia de más de 6 mm. Si ocurre dentro de 2 años, se considera infección reciente.

11. Reacción de tuberculina • Condiciones que deprimen la reacción de tuberculina • Errores técnicos • TBC muy agudas o graves • Infección VIH • Vacunación con virus vivos • Corticoesteroides y drogas inmunosupresoras • Enfermedades linfoproliferativas • Sarcoidosis • Enfermedades anergizantes • Desnutrición proteica • Edades extremas • Estrés (intervenciones quirúrgicas, gran quemado, otras)

12. Reacción de tuberculina • Falsos Positivos • Técnica: lote de PPD, contaminación, mucho antígeno (>0,1 ml), error de lectura, métodos por punción, eritema vs. induración. • Biológicos: reactividad cruzada (vacunación BCG, infección por micobacterias no tuberculosas )

13. Reacción de tuberculina • La Tuberculosis es un problema de salud pública, y la reacción de Tuberculina constituye una herramienta para la detección de infectados. • La interpretación de la PPD a través de un modelo que involucre el componente fisiopatológico, el sistema inmune del paciente y sus factores de riesgo permite una decisión correcta sobre tratar o no una TBC latente, o realizar profilaxis en grupos e alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

14. Quimioprofilaxis • Administración de isoniacida a personas en riesgo de desarrollar TBC. • Eficacia demostrada en algunos grupos poblacionales, pero no tan claramente en otros. • Elementos básicos para decidir su uso: • Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en caso índice (pulmonar bacilífero) • Edad del contacto • Seguridad de ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx y examen clínico negativo)

15. Quimioprofilaxis • Primaria: personas no infectadas (PPD -), para protegerlas de la infección ante contacto con enfermo TBC bacilífero. • Secundaria: personas infectadas (PPD+),para evitar que se enfermen.

16. Quimioprofilaxis • Primaria (niños PPD- ) • Recién nacidos de madre TBC bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni RX de enfermedad TBC. • Niños no vacunados con BCG, contactos de pacientes TBC bacilíferos, sin evidencia RX ni clínica de enfermedad TBC activa. Vacunar con BCG al término de la profilaxis.

17. Quimioprofilaxis • Secundaria (niños PPD+, sin evidencia clínica ni RX de enfermedad) • Contactos intradomiciliarios de TBC bacilíferos, <5 años, con o sin cicatriz bcg, sin evidencia clínica ni RX de enfermedad TBC activa • Viraje dentro de período de 2 o menos años • Niños de 5 a 14 años, contactos de TBC pulmonares bacilíferos, con PPD > 10 mm. • Niños con enfermedades o tratamientos que determinen algún grado de inmunodeficiencia

18. Quimioprofilaxis • Secundaria (personas con PPD+ reactores francos) • Infectados VIH/SIDA • Individuos recientemente infectados (viraje PPD) • Portadores de lesiones inactivas, consistentes con secuelas TBC en RX, con BK y cultivos (-), sin antecedentes de quimioterapia anti TBC previa

19. Quimioprofilaxis • Secundaria (personas con PPD+ reactores francos) • Situaciones clínicas especiales, se podrá usar por indicación médica individual • Diabetes • Silicosis • Gastrectomizados • Enfermedades hematológicas malignas • Tratamientos inmunosupresores • Insuficiencia renal terminal y transplantados renales • Drogadictos i.v • Terapias prolongadas con corticoides • Enfermedades caquectizantes

20. Quimioprofilaxis • Consideración especial: • Uso de antagonistas del FNT alfa. Estas terapias dejan al macrófago prácticamente sin acción frente a M. TBC, presentando estos pacientes, las tasas más altas de reactivación endógena (similares a los infectados VIH). Obligatorio realizar PPD antes de inicio de tratamiento, si es positivo, realizar profilaxis obligatoriamente. (protección parcial)

21. Quimioprofilaxis • Contraindicaciones: • Portadores de TBC activa • Antecedente de daño hepático secundario a isoniacida o con historia de reacción adversa a ella • Precaución en : • > de 35 años de edad, más riesgo de toxicidad • Uso de medicamentos que interaccionen con isoniacida • Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol

22. Quimioprofilaxis • Pauta de administración: • Isoniacida 5 mg por kg de peso por día, sin pasar de 300 mg diarios. • Autoadministrada. • Durante seis meses, excepto VIH/SIDA 12 meses. • Entrega mensual, con registro en tarjetero • Controles mensuales, para evaluar adherencia y aparición de efectos adversos (anorexia, naúseas, vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, exantema y parestesias  presencia de alguno por más de tres días = suspención de terapia y evaluación médica)

23. Manejo de contactos • Rn de madre con TBC: • No separar, a menos que madre esté grave, usar mascarilla • Si madre BK -, vacunar con BCG al RN • Si madre BK + en embarazo o al parto: • Si RN está clínicamente enfermo y se sospecha TBC congénita, dar tratamiento completo • Si RN sano clínica y RX, profilaxis con HIN y vacuna BCG al término

24. Manejo de contactos • < de 5 años, contacto de TBC bacilífero realizar PPD y RX en todos los casos • PPD+ con o sin cicatriz BCG, RX normal, clínica normal, usar isoniacida • PPD- y Rx normal, isoniacida por 3 meses, repetir PPD, si sigue negativo suspender; si hubo viraje, sin clínica ni RX de enfermedad completar 6 meses. Si no tiene cicatriz BCG, vacunar al término de profilaxis en casos que no hubo viraje.

25. Quimioprofilaxis • Otros esquemas: • Rifampicina + pirazinamida : por 2 meses, es tan efectivo y seguro como esquema de 9 meses con isoniacida. Rifampin and Pyrazinamide vs IsoniazidforPrevention of Tuberculosis in HIV-InfectedPersons. An International Randomized Trial .Fred Gordin, MD; Richard E. Chaisson, MD; John P. Matts, PhD, et al. JAMA. 2000;283(11):1445-1450. doi:10.1001/jama.283.11.1445. • Estudios posteriores corroboran igual eficacia, pero aumenta la presencia de efectos adversos (rif+pzm 29% v/s hin 7%), sin diferencia en la mortalidad.Rifampicin plus pyrazinamide versus isoniazidfortreatinglatent tuberculosis infection: a meta-analysis [ReviewArticle].Int j TubercLungDis. Volume 10, Number 10, October 2006, pp. 1080-1090

26. Fin • Gracias por vuestra atención.