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CAS CLINIQUE N°1

CAS CLINIQUE N°1. Mme N 28 ans ATCD chirurgicaux: kyste synovial main ATCD médicaux: infections urinaires répétées* ATCD familiaux :diabète chez père et mère. Antécédents gynécologiques. garçon né en 2009 : G RAS PN =3490 ANAT Fille née en 2010 : MAP à 35 SA PN=3680 ANAT

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CAS CLINIQUE N°1

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Presentation Transcript

  1. CAS CLINIQUE N°1 • Mme N 28 ans • ATCD chirurgicaux: kyste synovial main • ATCD médicaux: infections urinaires répétées* • ATCD familiaux :diabète chez père et mère

  2. Antécédents gynécologiques • garçon né en 2009 : G RAS PN =3490 ANAT • Fille née en 2010 : MAP à 35 SA PN=3680 ANAT • FCS à 3 mois en 02/2013 et 05/2013 • FCV : 09/13

  3. Histoire clinique et pratique • Les Beta HCG en ville confirment la grossesse : 3000 • DRR: 17/12/2013 Calculer son terme théorique: Quels symptômes recherchez vous ?

  4. Questions posées ou plaintes de la patiente • Maux de tête • Pertes anormales • Saignements • Douleur • Nausée et/ou vomissements • Brûlures en urinant, SFU(pollakiurie diurne, dysurie, pyurie)

  5. METRORRAGIE • 1er T : 25% des femmes ont des saignements au début de grossesse et dans 50% = G normale • Décollement placentaire • FCS fréquente <2 mois – 1/5 grossesse • GEU • Que faites vous ? • Comment présentez vous la situation à votre patiente ?

  6. CAT devant Métrorragie 1er T Questions : suite à des RS , circonstance particulière, Examen du col et TV Echo de terme en urgence Prévoir BHCG quantitatifs à + 48 H et Rhésus

  7. Prise en charge d’FCS du 1er T Tenir compte du contexte de la patiente/passage aux urgences (idem RU domicile) Saignement + et < 12 SA • Echo : œuf < 15 mm : abstention thérapeutique • Echo : œuf 15-50 mm< : à J1 et J2 misoprostol : 2-2-2 ou 3-0-3 (prévoir un contact téléphonique et donner les info /hémorragie) à J7 prévoir une échographie de contrôle • Echo : > 50 mm envoyer aux urgences pour curetage

  8. DOULEURS PELVIENNES • Que recherchez vous ? • Quel est votre interrogatoire médical ?

  9. Douleurs Abdomino-pelviennes(1) • Douleurs aiguës pelvienne= grossesse anormale • 1er T : - GEU - FCS • 2ème T : -MAP pour une douleur épigastrique ou latérale droite - crise d’éclampsie surtout si HTA + protéinurie • 3ème T : - MAP - HRP • Urgences digestives

  10. Douleurs Abdomino-pelviennes(2) • Douleur sans caractère aigu • Contractions utérines : en fin de journée et la nuit mais CU = suspicion MAP • Douleurs ligamentaires : localisation symphysaire

  11. MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (1) • Fréquence des MAP = 15 à 20 % des grossesses • Fréquence des accouchements prématurés = 6% - déf : < 37 sa • CU (dls à type de dls de règles +/- dls lombaires) et raccourcissement du col de l’utérus entre 24 et 36 SA. • Que faites vous en cas de doute au TV ?

  12. MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (2) • Echographie du col est l’élément de décision pour la prise en charge : - mesure long. du col : patho si < 26 mm – dilatation de l’OI patho si > 5 mm – protrusion des membranes • Si le col est > à 26 : rassurer -prescrire PV et ECBU –spasfon - prévoir un AT-proposition de passage d’une SF à domicile-consultation dans 15 jours

  13. MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (3) • DANS QUELS CAS ADRESSER A LA MATERNITE • Modifications sévères du col entre deux consultations • CU ne cédant pas au repos et au traitement • Grossesse multiple • Existence de facteurs de risques : ATCD de FCS à répétition – ATCD acc.prématuré- intervalle court entre 2 grossesses – ATCD conisation - mauvaises conditions économiques, précarité, addiction

  14. Infection Urinaire au cours de grossesse (1) • Justifie un dépistage par BU à chaque consultation • Est pourvoyeuse de MAP • Bactériurie asymptomatique : 5 à 10% des grossesses, BU : leu ++et nitrites + • Cystite Aiguë : fréquente de 1 à 5% des grossesses SFU mais ne présentent ni fièvre ni douleurs lombaires ni douleurs à l’ébranlement des FL et bilan bio nl • Pyélonéphrite aiguë (1%) orienter vers les urgences pour prise en charge spécifique

  15. Infection Urinaire au cours de grossesse (2) • Prévoir ECBU +/- ABG et bilan NFS plaq CRP • Traitement probabiliste à débuter et adapter éventuellement en fonction de l’ABG en utilisant -céfixime ou nitrofurantoïne (afssaps) • Traitement relais en fonction de l’ABG : amoxicilline ou amoxicilline-ac. Clavulanique ou céfixime ou nitrofurantoïne ou pivmecillinam ou sulfaméthoxazole-triméthoprime(à éviter par prudence au 1er trimestre)

  16. Infection Urinaire au cours de grossesse (3) • La durée totale de traitement recommandée est d’au moins 5 jours sauf pour la nitrofurantoïne au moins 7 jours • Les traitements courts (3 j) et dose unique ne sont pas recommandés • Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après le traitement est nécessaire, suivi au minimum d’un ECBU mensuel

  17. Infection Urinaire au cours de grossesse (4) • Ne pas oublier les règles hygiéno-diététiques : • Boire 1,5 à 2 litres d’eau par jour • Mictions fréquentes, particulièrement après les RS • Hygiène locale (changer souvent de sous-vêtement et s’essuyer d’avant en arrière après la miction) • TT de la constipation

  18. Infections vaginales et grossesse(1) • CANDIDOSES : vulvo-vaginite inflammatoire – leuco blanchâtres, grumeleuses, aspect lait caillé – prurit sensation de cuisson • Traitement local par imidazolés • TRICHOMONASE : vulvo-vaginite inflammatoire – leuco abondantes, mousseuses, aérées et liquides • Flagyl 250 : 1-0-1 x 10 j ou Fasigyne 500 4 cp en 1 prise ou Flagyl ovule 1/j x 10j +TT minute du partenaire

  19. Infections vaginales et grossesse(2) • VAGINOSE BACTERIENNE = déséquilibre de la flore vaginale (prolifération abondante et simultanée de plusieurs espèces de bactéries vaginales (flore anaérobie, Gardnerella et mycoplasme) tendant à remplacer la flore de Doberlein avec ph>5 = 7% des femmes enceintes = leuco fluides, abondantes, mal odorantes  »poisson pourri » ou asymptomatique • TT : flagyl 500 : 1-0-1 x 7 j ou 4cp en 1 prise ou Clindamycine 300 mg : 1-0-1 x 7 j

  20. Infections vaginales et grossesse(3) • GERMES OPPORTUNISTES : strepto B – staphylocoque – Cl.perfringens = leuco jaunâtres, sans odeur • Pas de TT sauf si MAP ou RPM et protocole/portage de strepto B pdt l’accouchement • GONOCOCCIE 2% vulvite+urétrite+vagin rouge +leuco jaunâtre-TT des partenaires : rocéphine 500 IM • CHLAMYDIAE TT des partenaires : zithromax monodose 4 cp en 1 prise

  21. Quand prescrire un PV pendant la grossesse • Signes vaginaux sans diagnostic évident ou récidivants après un TT généraliste • SFU ou leucocyturie à ECBU stérile • En cas de MAP ou RPM • Systématique au 1er trimestre si ATCD de MAP • Systématique entre 34 et 38 SA pour dépistage du strepto B

  22. CEPHALES ET GROSSESSE • Rechercher des signes d’HTA et prise de TA • Femme enceinte migraineuse : l’informer de la CI formelle des AINS et aspirine> 500/j à partir de la 24ème SA et des dérivés morphiniques en fin de grossesse – TT de fond : laroxyl,avlocardyl

  23. Nausées +/- vomissements (1) • Banales jusqu’à 3 mois • Métopimazine (vogalène) • Métoclopramide ( primpéran ) • Bipéridys… • Donormyl (pas d’AMM en France mais est au Canada l’antiémétique de référence : 20 mg le soir et 10 mg le matin et a.p si nécessaire • Si vomissements gravidiques incoercibles après le 4ème mois : à quoi pensez vous?

  24. Nausées +/- vomissements (2) • Hyperthyroïdie • Problèmes sociaux • Problèmes psychologiques • Rechercher une cause digestive • Thérapeutique martial

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