Repercussões endócrino-metabólicas em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional

1. ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB) Repercussões endócrino-metabólicas em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional Ana Catarina Marquim Firmo de Araujo Orientadora: Dra Mariana de Melo Gadelha Brasília, 4 de dezembro de 2012 www.paulomargotto.com.br

2. Introdução • OMS, 2005 - 8% a 26% das crianças apresentam peso ao nascimento abaixo de 2.500g. • Nos países desenvolvidos, predominam os prematuros. • Nos países em desenvolvimento, os bebês nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG). • Estima-se que 2,3% a 10% de todos os recém-nascidos sejam PIG. • Maior morbimortalidadeperinatal. • Maior risco de baixa estatura. • Aumento no risco de desenvolver doença metabólica na vida adulta (obesidade, resistência a insulina, intolerância a carboidratos e dislipidemia). • É importante o acompanhamento regular dessas crianças.

3. Objetivo • Revisar as possíveis repercussões endócrino-metabólicas das crianças nascidas PIG e, dessa forma, proporcionar um melhor entendimento e manejo por parte dos pediatras.

4. Metodologia • Estudo de revisão não sistemática da literatura nacional e internacional sobre o tema utilizando-se as bases de dados Lilacs, Scirus, Medline, Scielo, Pubmed, Cochrane, MdConsult. • A pesquisa bibliográfica incluiu artigos originais e artigos de revisão escritos nas línguas inglesa e portuguesa, publicados no período de 1994 a 2012.

5. Definição de crianças PIG • Diversos critérios: • peso de nascimento < 10º ou 5º percentil para a idade gestacional; • peso abaixo de 2.500 g para a idade gestacional maior ou igual a 37 semanas; • peso e/ou comprimento mais que dois desvios-padrão (DP) abaixo da média para idade gestacional. • Conferência do International Small for Gestational Age AdvisoryBoardde 2001 definiu como PIG: • Crianças nascidas com peso e/ou comprimento 2 ou mais DP abaixo da média para a idade gestacional. • Definição recomendada pelas sociedades internacionais de endocrinologia pediátrica e pela GrowthHormone Research Society durante um encontro em 2006. Clayton et al, 2007.

6. Definição de crianças PIG • RCIU x PIG • Definir uma criança como PIG necessita: • conhecimento acurado da idade gestacional (baseada idealmente em um exame ultrassonográfico de primeiro trimestre); • medidas precisas ao nascimento do peso, comprimento e perímetro cefálico; • um ponto de corte de referência baseado em estudo populacional relevante e, de preferência, em uma curva de crescimento regional. • No DF - curva de crescimentointrauterino de Margotto. Clayton et al, 2007.

7. Alterações metabólicas no feto PIG • O tamanho do bebê ao nascimento é determinado por dois importantes fatores: • Função placentária e duração da gestação. • Alterações no primeiro e início do segundo trimestres de gestação: restrição de crescimento simétrico. • Alterações no terceiro trimestre: restrição de crescimento assimétrico (mecanismo adaptativo que poupa o crescimento cerebral em comparação com outros órgãos).

8. Alterações metabólicas no feto PIG • O comprometimento do crescimento fetal tem múltiplas causas: • Fatores maternos (idade, paridade, morbidades, desnutrição e uso de drogas); • Fatores placentários (alteração na relação perfusão placentária e oxigenação fetal, decorrentes de alterações estruturais da placenta, implantação anômala, descolamento placentário); • Fatores fetais (alterações genéticas como cromossomopatias).

9. Alterações metabólicas no feto PIG • No período pré-natal, os mecanismos hormonais que regulam o crescimento dependem: • Da disponibilidade de substratos; • Da ação autócrina-parácrina dos fatores de crescimento; • Dos fatores de crescimento placentários, do genoma e da restrição materna ao crescimento no final da gestação.

10. Alterações metabólicas no feto PIG • O desenvolvimento fetal o prepara para a vida pós-natal por meio de resposta endócrino-metabólica ao meio uterino. • Adaptação: • Déficit prolongado de oxigênio e nutrientes  resistência ao hormônio do crescimento (GH), insulina e IGF-1 (insulin-like growth factor-1)  alentecimento no crescimento fetal e no uso de nutrientes intra e extrautero. • Na presença de grande quantidade de substratos, predipõe a doenças na vida adulta. Saenger et al, 2007.

11. Crescimento pós-natal • Catch-up ou recuperação do crescimento: • velocidade de crescimento (cm/ano) está acima da média para idade e sexo. • Nas crianças nascidas PIG, o catch-up do peso ocorre nos primeiros 6 meses de vida, enquanto o catch-up do crescimento pode ocorrer até 2 a 4 anos de idade. • Cerca de 10% das crianças PIG não apresentam catch-up. • Fatores que diminuem a chance da ocorrência de catch-up do crescimento: • Prematuridade extrema, RCIU e muito baixo peso ao nascimento. • A presença de pais altos aumenta a chance de ocorrência de catch-up.

12. Crescimento pós-natal • Crianças nascidas PIG devem ser acompanhadas com medidas de comprimento, peso e perímetro cefálico a cada 3 meses no primeiro ano de vida e a cada 6 meses posteriormente. • Pediatras precisam estar alertas para crianças que não desenvolvem catch-up nos primeiros 6 meses ou se mantêm pequenas aos 2 anos de idade. • Essas crianças devem ser referenciadas ao endocrinologista pediatra. • A intensidade do estirão do crescimento durante a puberdade é menor nessas crianças, já que a puberdade pode ocorrer mais precocemente.

13. Puberdade precoce • A pequena população de crianças que tem puberdade precoce também tem uma rápida puberdade, provocando rápida maturação óssea e altura adulta diminuída. • A puberdade precoce é vista em algumas crianças que tiveram rápido ganho de peso na pré-puberdade; entretanto, o efeito do peso no início da puberdade está bem estabelecido. • Há poucos dados sobre a puberdade em meninos PIG, sendo que alguns mostram um leve atraso no início da puberdade, mas sem alteração do tempo. Saenger et al, 2007 Klein et al, 2011

14. Puberdade precoce • Estudos como o de Ibáñezetal têm demonstrado que meninas nascidas PIG apresentam maior risco de apresentar pubarca precoce consequente à adrenarca precoce, particularmente aquelas que apresentaram recuperação espontânea do crescimento. • O CRH (hormônio liberador do ACTH) está presente em concentrações elevadas na circulação de fetos que sofreram RCIU e parece ser capaz de agir como secretagogo de andrógenos adrenais em humanos, tanto no período pré como no pós-natal.

15. Repercussões no adulto • Crianças nascidas PIG possuem um risco elevado para alterações metabólicas na idade adulta. • Um rápido ganho de peso na infância tem sido associado a um aumento no risco do desenvolvimento de obesidade na idade adulta. • Programming: um estímulo ou insulto durante um período crítico da vida intrauterina resultaria em alterações na fisiologia e metabolismo também durante a vida adulta.

16. Repercussões no adulto • Ser PIG confere risco para síndrome metabólica (SM) na vida adulta, especialmente para aquelas crianças que se recuperam rapidamente logo após o nascimento. • Por outro lado, não apresentar o catch-up de crescimento é causa de baixa estatura e conseqüências psicológicas durante a adolescência e a vida adulta.

17. Repercussões no adulto • O percentual de adiposidade central foi significativamente maior no grupo das crianças nascidas PIG. • O controle do peso corporal durante a infância é defendido como uma ferramenta preventiva para as crianças nascidas PIG. • Evitar nutrição hipercalórica e hiperproteica em crianças nascidas PIG. • Nutrição adequada e aumento da atividade física já na infância são elementos importantes na prevenção da SM e, consequentemente, de doenças cardiovasculares na vida adulta.

18. Terapêutica e tratamento com GH • Um enfoqueimportante é prevenir o nascimento de umacriança PIG emsuascausasevitáveis. • O uso do hormônio de crescimentofoiaprovadopeloFood and Drug Administration (FDA) e pelaEuropeanAgency for theEvaluationof Medicinal Products (EMEA). • Crianças com idade entre 2 e 4 anos nascidas PIG que não desenvolveram catch-up e têm uma estatura abaixo de 2,5 DP devem ser tratadas com GH. • Se a criança for maior que 4 anos e não mostrou catch-up de crescimento, deve ser usado como ponto de corte a estatura abaixo de 2 DP. • A dose inicial habitual de GH é de 50 µg/Kg/dia, podendo ser ajustada para doses maiores naqueles com maior retardo do crescimento.

19. Tratamento com GH • Variáveis que influenciam a resposta ao tratamento: • Idade e nível de desvio-padrão da estatura no início do tratamento, média de estatura dos pais e dose de GH influenciam na resposta durante os 2 a 3 primeiros anos. • Crianças com síndromes reconhecidas respondem menos ao GH do que as crianças não-sindrômicas PIG. • Em um estudo retrospectivo, as variáveis que mais influenciaram a resposta ao tratamento foram a idade óssea e o Z-escore do peso ao nascimento. • Resposta positiva: velocidade de crescimento maior que 0,5 DP no primeiro ano de tratamento.

20. Tratamento com GH • O incremento na altura adulta com o uso do GH ainda não está precisamente definido, mas alguns ensaios demonstram suficiente duração e magnitude do estímulo do crescimento esquelético para recomendação da terapêutica. • Os objetivos do tratamento com GH são catch-up do crescimento na infância precoce e a obtenção de estatura normal na idade adulta.

21. Conclusão • É importante prevenir o nascimento de uma criança PIG, já que inúmeras causas são evitáveis, como o tabagismo materno, a desnutrição e as doenças infecciosas. • Adequado acompanhamento da gestação durante o pré-natal. • Após o nascimento, classificar corretamente os recém-nascidos, de acordo com os padrões recomendados. • Mais estudos são necessários para melhor definir as alterações hormonais no desenvolvimento pré e pós-natal da criança PIG.

22. Conclusão • A criança nascida PIG está sujeita a repercussões no decorrer da vida, seja do crescimento ou metabólica na vida adulta. • Acompanhar essas crianças desde o nascimento, a fim de que sejam bem avaliadas e instituída a terapêutica adequada no momento certo, como o uso do GH. • Evitar o ganho rápido de peso dessas crianças é importante. • O tratamento com GH está bem estabelecido, ainda necessitando de acompanhamentos mais longos do seu uso, mas com resultados que justificam a sua utilização.

23. Obrigada!

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