PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHO COMPORTEMENTAUX Travail réalisé A L’EHPAD SAINT-JEAN DE BERGUES Dr Francis Pierre S

1. PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHO COMPORTEMENTAUX Travail réalisé A L’EHPAD SAINT-JEAN DE BERGUES Dr Francis Pierre Serra Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

2. FORMATION EN EHPAD Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

3. PREAMBULE • Notre travail est le fruit de l’observation de l’impuissance effective et de l’épuisement psychologique des soignants non formés, face aux troubles du comportement de la personne âgée institutionnalisée. • Car il n’est pire situation que celle de subir une situation d’agitation, sans réponse cohérente réfléchie et adaptée. • Ces troubles constituent un danger pour le patient: risque dénutrition de déshydratation de chutes et de fugues. • Pour l’aidant ou le soignant ils représentent une source d’angoisse et de stress pour lesquels la meilleure réponse est la formation spécifique basée sur la prise en charge individualisée et propre à chaque situation d’agitation. • La présentation des plans de soins individualisés qui va suivre est une réponse que nous avons voulu décrire, mettre en pratique mais aussi évaluer sur des échelles de troubles du comportement validées et ce, grâce à un travail réalisé en équipe: agent hospitalier, aides-soignantes, infirmières et médecin.. • Notre démarche d’analyse a balayé le social, l’affectif et l’organique. La parole a été donnée aux soignants à la personne et à l’entourage quand cela a été possible. L’observation fine du vécu, de l’histoire personnelle et des habitudes de vie, nous a permis d’établir des repères quotidiens quasi horaires de prise en charge comportementale et environnementale. • L’efficacité de ce travail a été observée sur un an avec une évaluation trimestrielle. Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

4. PRESENTATION DE NOTRE PRISE EN CHARGENON MEDICAMENTEUSEDES TROUBLES DU COMPORTEMENT Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

5. Eviter les sources de déséquilibre et d’angoisses surtout vespérales et nocturnes: « sun downing » Assurer un éclairage suffisant, … veilleuse dans la chambre. Donner des repères utiliser les couleurs pastels. Sécurisation des lieux de vie. Lutter contre le bruit: ambiance calme. Ou sonore enrichie. Permettre l’accès à un tiroir personnel donnant le sentiment de possession. Lutter contre la carence de stimulation et donner un rythme à la journée. Prévenir l’inversion veille sommeil. Réduire les facteurs favorisant le délire: appareiller les déficits sensoriels. Faciliter l’orientation du patient: ajout d’objets familiers, calendrier, horloges. Recourir à la stimulation sensorielle et affective: (fauteuil à bascule, aromathérapie, animal domestique…) Faciliter le Ré ancrage familial. Les mesures environnementales et comportementales Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

6. Les autres mesures • Réduire les interactions sociales et affectives: La mise en échec, l’infantilisation, renforcer la qualité du discours des proches langage simple et direct, réduire l’isolement, ré orienter, lui parler et le faire s’exprimer, lui manifester de l’intérêt et de l’affection, marcher avec lui et en profiter pour le réorienter. • Améliorer les conditions matérielles de vie: Confort au fauteuil et au lit, T° du bain, le seuil sonore, signalisation logos ++ l’indiçage. Faciliter l’accès aux lieux de Vie, élargir les espaces de déambulation et favoriser les sorties. Définir les temps de repos. Expliquer la démence aux proches. Proscrirela contention. Réduire les comportements aggravants: Changer souvent les habitudes et les routines Être rigide dans les actes de la vie quotidienne Eviter les demandes excédant les capacités du malade Etre très critique et questionner pour tester les performances Ignorer les besoins du malade et méconnaître la maladie Etre agressif, perdre vite patience et élever la voix.

7. La population étudiée • *15 patients porteurs d’une démence sévère à modérée [MMS entre 10 et 15] (essentiellement Alzheimer, vasculaires, mixtes, Corps de Lewy), et un syndrome de Korsakoff). • Ils sont considérés comme perturbateurs par le personnel soignant. • Les critères retenus sont : l’agitation motrice verbale avec ou sans agressivité. • Ces 15 patients représentent 10% de la population de l’EHPAD. Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

8. L’objectif : • Essayer d’apporter la preuve de l’intérêt d’une prise en charge personnalisée non médicamenteuse, dans les troubles psycho comportementaux dans le cadre des démences. (SCPD) Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

9. Le protocole : Chaque patient fait l’objet d’une discussion au cours de laquelle sont examinés un à un les éléments suivants : • le vécu, le parcours. • les antécédents médicaux et chirurgicaux. • les habitudes de vie : hydratation, nutrition, horaire mictionnel, sommeil, déambulation, visites des proches. • le type d’agitation et le moment de la journée où elle se produit (toilette, repas, etc.), après le passage de la famille ou au contact d’un autre résidant voire d’un soignant ? • Pour chacun est estimée la part de la démence, la part somatique et la part environnementale de l’agitation. • Ensuite un consensus est établi sur les causes évidentes et les causes potentielles de l’agitation. • * Les causes somatiques et iatrogènes sont repérées et traitées. Les déficits sensoriels si possible sont corrigés. • * Les démences sont évaluées à l’entrée et reçoivent un traitement spécifique.

10. Après examen du dossier, la prise en charge a été orientée vers deux types de mesures (lorsqu’elles étaient possibles) : • Des mesures environnementales : • Détermination de l’espace que le patient est capable de gérer (dans le cadre de la déambulation) • Une réorientation dans le temps et l’espace avec une fréquence déterminée dans la journée. • Une adaptation de l’environnement : • sonore calme ou sonore enrichi. • lumineux avec une demande de réduction totale des zones d’ombre. • Confort de repos : organisation de pauses en position assise ou allongée. Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

11. Des mesures comportementales : • a) Mise en place d’un planning d’activités programmées : • Actes élémentaires : • repas • collations • apports hydriques • mictions • repos • Activités ludiques stimulantes • individuelles • en groupe • kinésithérapie • Activités occupationnelles • individuelles • en groupe • B) Temps de ré ancrage : - Photos avec l’appui des familles Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

12. c) La musicothérapie répétitive : • Essentiellement utilisée dans les cris cette thérapie a déjà été décrite par quelques auteurs. • Le cri représente souvent une sous stimulation contemporaine d’une auto stimulation vécue comme nécessaire et traduisant le plus souvent une angoisse (insécurité, peur de la solitude) ou une souffrance avec incapacité à communiquer sa douleur. • L’idée est ainsi née d’échanger cette stimulation vocale, par une musique et des paroles faites de mots simples (qui ont moins de chance d’avoir été oubliés). Un « CD thérapeutique » a été créé à partir de textes de chansons composées par de jeunes autistes. La musique est diffusée à des heures déterminées par le plan de soins.

13. DATE : Nom : Prénom : Habitudes et histoire (vécu et parcours) : Conclusions de l’enquête : Part de la démence : Part somatique : Part environnementale : Causes évidentes : Causes potentielles : Mesures environnementales : Déterminer l’espace que le patient est capable de gérer : Orientation dans le temps : stimulation orale horloge calendrier Adaptation de l’environnement : *Ambiance sonore : calme ? sonore enrichie ? répétitive? *Ambiance lumineuse : *Confort : assis allongé *Autre : Mesures comportementales : *Actes élémentaires : (programmation horaire) Repas : Collations : Apports hydriques : Mictions : Temps de repos: *Planning d’activités: (programmation horaire) Activités Physiques : gymnastique Activités ludiques stimulantes : Individuelle : En groupe : Activités occupationnelles : Individuelle : En groupe : Besoin de Ré-ancrage Temps : Espace : Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

14. L’évaluation : • Elle a été réalisée à partir de l’échelle de Cohen et Mansfield : Vingt-neuf comportements d’agitation différents sont répertoriés, leur cotation se faisant sur une échelle de 7 points selon la fréquence de survenue de l’agitation (de 1 : jamais à 7 : plusieurs fois par heure) • Elle a été pratiquée par un binôme AS-ASH toujours le même pour chaque personne suivie, au décours de l’observation. Les scores ne sont pas totalisés par les soignants, ainsi le score précédent n’est pas connu et n’influence pas l’évaluation suivante. • La fréquence d’évaluation a été trimestrielle. Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

15. Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

17. Les résultats à un an : • 2 patients : 4 et 12 étaient porteurs d’une démence Alzheimer très évoluée, ils sont décédés entre avril et octobre 2007. Le score n’a pas été amélioré pour 4 (+3) et amélioré (- 48) pour 12. Ces deux patients sont sortis de l’évaluation. • 3 patients : (9, 10 et 15) deux sont porteurs d’une démence vasculaire et le troisième d’une démence Alzheimer, ils obtiennent respectivement : +9 +11 et + 12. Ils n’ont pas été sensibles à la prise en charge proposée.

18. Les résultats à un an : suite • 2 patients : (11 et 7) ont des troubles du comportement liés à des démences anciennes : L’un est porteur d’un syndrome de Korsakoff, le second est une encéphalopathie néonatale vieillie. Leurs scores : - 39.. pour la patiente porteuse du S. de Korsakoff. Elle a bénéficié d’une musicothérapie répétitive dans le cadre de cris. + 47.. pour le patient porteur de l’encéphalopathie. • 3 patients : (3, 6 et 13) ont des scores quasi inchangés, il s’agit de patients porteurs d’une démence sévère (MMS<10). Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

19. 6 patients : (1-2-5-8-14-11) ont vu une nette amélioration de leurs scores. (1 et 11) ont bénéficié d’une musicothérapie répétitive pour agitation verbale avec cris; leur score est passé sur l’échelle d’évaluation de 69 à 46 -23 pts pour (1) et de 92 à 53 -39 pts pour (11). Les résultats à un an suite: Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

20. Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

21. A 12 mois : 6 patients sur 13 n’ont pas tiré un bénéfice de la prise en charge. 7 patients sur 13 sont améliorés avec des pertes de 23, 42, 23, 41, 39, 34, 48 points sur l’échelle de Cohen. Deux patients suivis pour agitation verbale qui ont bénéficié d’une musicothérapie répétitive ont vu leurs scores améliorés par le plan de soins - 23 pour (1) et -39 pour (11). Analyse : Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

22. (Cette prise en charge personnalisée des troubles psycho comportementaux des démences a été réalisée sur un échantillon statistiquement non représentatif). Nous savions au départ que des travaux réalisés ces dernières années ne montraient que peu d’amélioration par ce type de prise en charge. Néanmoins la démarche de soins nous a permis d’obtenir une coopération totale de tous les intervenants qui s’est avérée finalement encourageante sur le plan des résultats. Mais au-delà de l’aspect médical, ce travail a permis de rassurer les soignants sur le bien fondé et l’efficacité d’une telle prise en charge même si tout n’a pas été parfait. Conclusion : Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra

23. REMERCIEMENTS « Je tiens personnellement à remercier tous les agents, aides-soignantes et infirmières, qui ont participé à la réalisation de ce travail. Merci à tous les membres de l’association l’Arbre de Vie sans qui cette expérience n’aurait pas été possible ».

24. Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra