Caso Clínico

1. Caso Clínico Gabriel A. L. Carmo, Silvia Vidal Campos, Daniela Calderaro Grupo de Estudos em Avaliação Perioperatória Sociedade Brasileira de Cardiologia

2. Caso Clínico • JAOS, feminina, 60 anos com história de queda por pisar em falso, com fratura de colo do fêmur à direita (fratura transtocantérica). Avaliada pela equipe da ortopedia e indicado cirurgia após avaliação de risco perioperatório. • ISDA: • ACV: Dor torácica em aperto aos esforços maiores que os habituais CCS II; • AR: Dispnéia aos médios esforços.

3. Antecedentes Pessoais • DM não insulino dependente; • HAS / DLP; • Ex-tabagista; • Doença Arterial Coronariana ATC com stent convencional há 14 anos; • Miocardiopatia dilatada isquêmica; • Transplante de pulmão unilateral esquerdo em 2005 por fibrose pulmonar idiopática.

4. Medicações • Sinvastatina 10mg/dia • Enalapril 10mg 2xdia • Carvedilol 12,5mg 2xdia • Isossorbida 40mg 2xdia • Dimenidrinato 100mg 3xdia • Micofenolatosodico 360mg 2xdia • Prednisona 5mg/dia • Omeprazol 40mg/dia • Tacrolimus 2mg manhã e 1mg tarde • Sulfametoxazol + trimetoprima(400 mg + 80 mg) 2comp 2xdia • Metformina 850mg 2xdia • Glibenclamida 5mg 1xdia • calcitonina sintética de salmão 200 UI 2 doses 1xdia • Carbonato de cálcio 1250 mg 1xdia • Alendronato 70 mg 1xsem • Fluticasona 50 mcg spray nasal 2xdia

5. Exame Físico • Peso 67Kg; Alt 152cm; FC 70bpm; PA 122/78mmHg • ACV: RCR sem sopros; • AR: MV assimétrico com crepitações à direita e sem ruídos adventícios em htx E; • Abdome: Sem massas ou visceromegalias. Indolor à palpação; • Rotação externa de MID com discreta retração.

6. Radiografia Articular

7. Eletrocardiograma

8. Radiografia de Tórax

9. Exames Laboratoriais

10. Ecocardiograma 02/04/2009 • AO 30; AE 10; Septo 10; PP 9; VE 55x40; FE 35%. VE com hipertrofia excêntrica e função sistólica diminuída à custa de acinesia em parede lateral, ínfero-lateral (segmentos médio e basal) e inferior (segmentos médio e basal) . Achados de Doppler compatíveis com alteração de relaxamento de VE. VD apresenta função sistólica normal.

11. Parecer da Cardiologia • Risco de tromboembolismo venoso alto.

12. Risco Cardiovascular ACP

13. Risco Cardiovascular AHA/ACC

14. Risco Cardiovascular

15. Risco Respiratório e Infeccioso • O atraso na indicação da cirurgia pode ocasionar: • Maior risco de pneumonia aspirativa (paciente acamada e com transplante unilateral); • Maior risco de tromboembolismo venoso com potencial piora significativa do padrão respiratório tendo em vista transplante unilateral.

16. Risco Respiratório e Infeccioso • A imunossupressão aumenta o risco de infecção (Pneumonia, infecção urinária e ferida operatória) e pode prolongar a cicatrização. Para este caso a dose de micofenolato foi reduzida pela metade; • Por outro lado a diminuição da imunossupressão pode levar à disfunção crônica do enxerto (síndrome da bronquiolite obliterante – redução volumes de VEF1);

17. Conduta • Solicitar cintilografia de perfusão miocárdica para definição do risco; • Solicitar angiotomografia de coronárias para avaliar enxertos e circulação nativa; • Solicitar CATE para estratificação definitiva e abordagem caso necessário, uma vez que se trata de cirurgia eletiva; • Otimização medicamentosa e monitorização em UTI e correção da fratura o mais rápido possível; • Suspender a cirurgia devido ao elevado risco de complicações cardiovasculares;