Acut coronaria syndroma A késés szerepe a STEMI ellátása során

1. Acut coronaria syndromaA késés szerepe a STEMI ellátása során Dr. Szőke Sándor Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Budapest,2013.04.11.

2. Akut koronária szindróma besorolása (szívroham) • Non-STE ACS • Részleges elzáródás • Csökkent vérellátás a szív egy részében • Rizikó stratifikáció elengedhetetlen • STE ACS • Teljes érelzáródás • Teljes vértelenség a szív egy részében • Gyors reperfúzió elengedhetetlen • Infarktust okozó ér megnyitása teljes reperfúzióval Partially blocked artery Completely blocked artery 2

3. A kezelés célja: a halálozás csökkentése, mód: coronaria áramlás visszaállítása Iv Thrombolysis Primer PCI Célok a STEMI kezelésében Az áramlás visszaállítása Plaque ruptura→ thomboticus occlusio Hospital halálozás magas (~10%)  Myocardial. perfusio Myocardialis Infarctus

4. Miért előnyös a reperfusios kezelés STEMI-ben? Korai myocardialisreperfusio Késői(tartós) myocardialis reperfusio Az infarctus mérete csökken „Open Artery” (IRA) •Remodeling gátlás •Jobbelektromos stabilitás •Collateralis erek Jobb bal kamra funkció Jobb túlélés Jobb túlélés

5. PCI vs fibrinolysis STEMI-ben: Rövidtávú kimenetel 23 vizsgálat meta-analysise; N = 7739 25 20 Gyakoriság (%) 15 10 5 0 Recur ischemia Halál Halál SHOCKnélkül ReMI Össz. stroke Hem stroke Major vérzés Halál, MI, stroke PCI Fibrinolysis Antman EM et al. Circulation. 2004;110:588-636. Modified from Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13-20.

6. PCI vs fibrinolysis STEMI-ben:Hosszútávú kimenetel 23 vizsgálat meta-analysise 35 30 25 Gyakoriság (%) 20 15 10 5 0 Halál MI stroke Halál Halál SHOCK nélkül RecurMI Recur ischemia PCI Fibrinolysis Antman EM et al. Circulation. 2004;110:588-636. Modified from Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13-20.

7. Korai jelentkezés (tünetek kezdete óta ≤3 óra) Ha az invazív stratégia nem jön szóba Az invazív stratégiával járó késés Door-to-balloon idő>1 órával hosszabb a door-to-needle időnél >90 perces door-to-balloon idő Nagy gyakorlatú labor Nagy rizikójú STEMI Fibrinolysis kontraindikált Késői jelentkezés Tünetek kezdete óta >3 órája STEMI diagnózisa kétséges ACC/AHA STEMI guidelines: Szempontok a reperfusio módjának megválasztására Fibrinolysis Primer PCI Antman EM et al. Circulation. 2004;109:2480-6.

8. Nagy rizikóra utaló tényezők a CARESS-in-AMI-ban extensiv ST-elevatio újkeletűBTSZB megelőző MI Szívelégtelenség (Killip >2) LVEF<35% inferior AMI-ban Anterior AMI önmagábanlegalább 2 elvezetésben lévő 2 mm-es STE-val Di Mario et al. Lancet 2008;371. 8

9. PCI időfaktoraaz ajtó ballon idö 30 napos mortalitás (%) „door-to-balloon time” (perc) Circulation 1999; 100: 14-20

10. PCI időfaktoraa teljes ischaemiasidö 1 éves mortalitás (%) Ischaemiás idő (perc) Circulation 2004; 109: 1223-25

11. PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás • Amennyiben azonnal elvégezhető, PCI javasolt STEMI-ben (valódi posterior infarctusban is), ill. újkeletű(nek tartott) BTSZB-kal járó myocardialis infarctusban • 12 órán belül fellépett panaszok esetén • Ha a „door-to-balloon time” max. 90 perc • Ha az operatőr min. 75 PCI-t végez évente • Ha a laborban min. 200 PCI történik évente (min. 36 primer PCI)

12. PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás • Cardiogen shockban PCI javasolt • ST-elevatioval, vagy BTSZB-kal járó infarctusban • 75 évnél fiatalabb betegekben • Az infarctus első 36 órájában • A shock első 18 órájában • Revascularisatiora alkalmas betegekben • Kivéve, ha a beteg nem egyezik bele, ill. nem alkalmas további intenzív kezelésre

13. PCI STEMI-ben: III osztályú ajánlás • Nem az infarctust okozó éren, ha a beteg haemodynamikailag stabil állapotban van • 12 órán túl fennálló myocardialis infarctusban, ha a beteg tünetmentes és haemodynamikailag, ill. elektromosan stabil állapotban van

14. PCI STEMI-benCélparaméterek • „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett • a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc • Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor • PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor • A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

16. PCI STEMI-ben „realworld” • A PCI a STEMI kezelésének arany standardja • Logisztikai okból STEMI-ben világszerte a betegek max. 29%-a kerül primer PCI-ra • Igen sok primer PCI-val kezelt STEMI-s beteg az ajánlásokban elfogadottaknál később kerül kezelésre • NRMI-3, -4: 4267 beteg • Median „door-to-balloon time”: 180’ ! • „door-to-balloon time” <90’: 4,2% • <120’: 15% Current Opinion in Cardiology 2005; 20(6): 530-5

17. May 30, 2007 • Conference Proceedings published in Circulation and Mission: Lifeline Launched

18. The Ideal STEMI System of Care

19. POE Point Of Entry Protocol (Belépési protkol)

20. Nemzeti Infarktus Regiszter GOKI 01-01.11.- 31.12.11 ACS 507 UA/NSTEMI† STEMI 200 (42%) 307 (48%) .

21. n= 307 Koronarográfia arányaInfarctRegistry GOKI 11.01.01-11.12.31.

22. STEMI n= 307 Revaszkularizáció módja InfarctRegistry GOKI 11.01.01-11.12.31

23. PCI STEMI-benCélparaméterek • „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett • a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc • Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor • PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor • A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

24. D2B from 90 to 60 minutes associated with 0.8% Mortality D2B from 60 to 30 minutes associated with 0.5% Mortality (Rathore et al, 2009 BMJ 338:b1807) STEMI D2BT ratesInfarctRegistry GOKI 11.01.01-11.12.31.

25. PCI STEMI-benCélparaméterek • „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett • a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc • Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor • PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor • A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

26. STEMI n=307 Kórházi halálozásInfarctRegistry GOKI 11.01.01-11.12.31.

27. PCI STEMI-benCélparaméterek • „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett • a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc • Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor • PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor • A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

28. Point of entry: FIRST MEDICAL CONTACTInfarctRegistry GOKI 10.01.01-12.31

29. TRANSPORT: SPRINT VS. WALKINGInfarctRegistry GOKI 10.01.01-12.31

30. STEMI TRANSZPORT: PANASZ-AJTÓ KÉSÉS mediánjaInfarctRegistry GOKI 11.01.01-11.12.31.

31. STEMI TRANSZPORT : PANASZ-BALLON KÉSÉS (teljes ischaemiás késés) MEDIÁNJAINFARCT REGISTRY GOKI11.01.01-11.12.31 „ Real world” • PRIMER TRANSPORT: 200+41= 241min • SECUNDER TRANSPORT: 426+51= 477 min Primer vs. Secunder : 216 min „ Ideal world”

32. STEMI SYSTEME: Mit jelent a késés?„az idő szívizom”

33. A teljes ischaemiás késés megoszlása betegeinknél

34. Ideális ellátás: mindössze 9%.......InfarctRegistry GOKI 11.01.01-11.12-31.

35. Mit jelent a késés? 1 éves mortalitás (%) Ischaemiás idő (perc) Circulation 2004; 109: 1223-25

36. InfarctRegistry GOKI: üzenet 01.01.11-12.31.11 • Ideális ellátásban a betegek töredéke részesült annak ellenére, hogy intézetünk mortalitási és kezelési mutatói jók. • A STEMI ellátás szervezése túlmutat az ajtó –ballon idő problematikáján. A teljes ischaemias késés csökkentése a cél. • Sürgető a prehospitális késési idő csökkentése és így a STEMI ellátás minőségének javítása. • A média és az orvosok szerepe kulcsfontosságú a lakosság tájékoztatásában (tartós fájdalom esetén hívj mentőt….. )

37. Nemzeti Infarktus Regiszter a STEMI (ACS) ellátás indikátora „ Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI)is themost complex, multi-disciplinary, and time-sensitive therapeuticintervention in the worldof medicine. - Our process is measured in Minutes -Our outcomes are measured in terms of Mortality Teamworkand smooth Transitionsare essential” • Ivan C. Rokos, MD, FACEP, FAHA, (FACC) • Emergency Physician • Asst. Clinical Professor, UCLA • Staff Physician, Olive View-UCLA • Staff Physician, Northridge Hospital • Los Angeles, CA