PRISE EN CHARGE INFIRMIERE D UN PATIENT VIH EN SERVICE HOSPITALIER

1. PRISE EN CHARGE INFIRMIERE D UN PATIENT VIH EN SERVICE HOSPITALIER

2. Plan du cours I – Qu’est-ce-que le V.I.H. ? A/ Définition B/ Modes de contamination C/ Epidémiologie D/ Circonstances de découverte E/ Dépistage F/ Surveillance biologique G/ Infections opportunistes II – Prise en charge IDE auprès des patients VIH dans un service de soins A/ Le service des maladies infectieuses B/ La prise en charge IDE par rapport aux infections opportunistes C/ La prise en charge IDE de la douleur D/ La prise en charge IDE par rapport aux traitements antirétroviraux E/ La prise en charge IDE par rapport à l’aspect psycho-social III – Prise en charge IDE en hôpital de jour III - Conclusion

3. Qu’est-ce-que le VI.H. ?

4. Définitions • V.I.H. : Le Virus de l’Immunodéficience Humaine est un rétrovirus qui s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. (OMS) Il est à l’origine d’une pathologie évoluant sur plusieurs années et dont le stade ultime est le SIDA. • Rétrovirus : Virus à ARN dont le mode de réplication s’effectue grâce à une enzyme, la transcriptase inverse, permettant ainsi au virus de s’intégrer dans l’ADN de la cellule infectée. • SIDA : Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise : stade atteint lors du développement d’une maladie opportuniste.

5. Maladie opportuniste : Pathologie infectieuse due à des germes habituellement peu agressifs chez un sujet sain, mais qui peut provoquer de graves complications chez le sujet immuno-défaillant. • Séropositif : Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps dirigés contre un agent infectieux précis.

6. Modes de transmissions • par voie sexuelle • par voie sanguine • materno-fœtale ou allaitement

7. Epidémiologie

9. Circonstances de découverte • Dépistage • Bilan prénuptial • Don du sang • Au décours d’une symptomatologie persistante traitée en ville • Arrivée aux urgences • Au décours d’une symptomatologie du 1er enfant : nourrisson malade (découverte de la séropositivité de l’enfant en même temps que celle des parents)

10. Le dépistage • La recherche d’anticorps : Les anticorps anti-VIH sont détectables à partir du 21ème jour et jusqu’à 3 mois suivant la situation à risque. La recherche de ces anticorps est réalisée selon deux méthodes par un prélèvement sanguin : le test Elisa : technique utilisée pour détecter des anticorps antibactériens ou antiviraux. Cette technique sert à détecter les anticorps anti-VIH au moment de la séroconversion.(test rapide) le Western Blot : test permettant de détecter des anticorps spécifiques du VIH dans le sang. Il permet de confirmer ou non une séropositivité après avoir pratiqué un test Elisa.

11. L’antigènémie p24 Tout élément pénétrant dans l’organisme peut déclencher une réponse immunitaire avec productions d’anticorps spécifiques. P24 : protéine d’enveloppe du VIH présente dans le sang pendant une période située entre le 15ème et le 25ème jour suivant la situation à risque. La recherche de l’antigène P24 permet le diagnostic de la primo-infection VIH lorsque les anticorps ne sont pas encore apparus.

12. Surveillance biologique • Le dosage des CD4 : Les CD4 sont des lymphocytes qui jouent un rôle essentiel dans le fonctionnement du système immunitaire. Norme : 500 à 1500 CD4 /mm3 Souvent un seuil inférieur à 350 CD4 /mm3 nécessite l’administration d’un traitement antirétroviral.

13. La charge virale : La charge virale plasmatique correspond au nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang. Dans le cas du VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Une charge virale est dite indétectable en dessous d’un seuil de 500 copies/ml.

14. Infections opportunistes et autres pathologies associées au V.I.H. • Les infections opportunistes : L’infection à VIH peut impliquer l’apparition de maladies opportunistes qui sont d’origines parasitaire, virale, bactérienne ou fongique.

15. Les autres pathologies associées au V.I.H. : Tels que les lymphomes, les maladies de Kaposi qui sont des tumeurs malignes.

16. La prise en charge IDE auprès des patients VIH dans un service de soins

17. Le service de maladies infectieuses • Présentation du service : • 30 lits • 1 IDE et 1 AS pour 6 à 10 patients • pathologies rencontrées : -60% de pathologies liées au ViH -30% de pathologies hématologiques pathologies communautaires et tropicales (tuberculose, paludisme, pneumopathies) • intervenants paramédicaux : diététicien, kinésithérapeute, assistante sociale, psychologue • associations : AIDES, IKAMBERE

18. Qu’y fait-on ? : • Les patients séropositifs sont hospitalisés pour différents motifs : -bilan de séropositivité au VIH -mise en place d’un nouveau traitement antirétroviral -décompensation d’une infection opportuniste -altération de l’état général • Les soins : -manipulation, surveillance des dispositifs invasifs (VVP, KTC, sondes urinaires, SNG…) -réalisation des examens complémentaires (bilan sang, ECBU, ECBC…) -administration de traitements par voie veineuse, orale, intramusculaire, sous-cutanée (antibiotiques, antiviraux, antalgiques…) -surveillance de l’observance et de l’efficacité des traitements -soins relationnels 

19. La prise en charge IDE par rapport aux infections opportunistes

20. Prise en charge infirmière des infections opportunistes • Les parasitoses : La pneumocystose • C’est une pathologie pulmonaire due au champignon pneumocystis impliquant des complications graves et mortelles. • Elle se manifeste par un syndrome fébrile, une toux et une dyspnée. • Les examens complémentaires : -L’expectoration induite : faire expectorer le malade après un aérosol de sérum physiologique.

21. Démarche infirmière • L’expectoration induite -Prévenir le patient -Prévenir la kiné -Préparer le matériel de prélèvement et une pipette de sérum physiologique -Installer confortablement le patient en position assise et brancher l’aérosol de sérum physiologique pendant 30 minutes -Surveiller l’état du patient -Avec la kiné, recueillir l’expectoration, l’étiqueter au lit du malade et envoyer l’examen au laboratoire -Noter l’examen dans le dossier de soins

22. La fibroscopie bronchique avec LBA (lavage broncho-alvéolaire)  Cet examen consiste à introduire par les voies respiratoires naturelles (nez ou bouche) un tube flexible de petit calibre, appelé fibroscope relié à une caméra. Cet appareil va descendre jusqu’au bronches et va permettre de voir ces dernières et d’effectuer des prélèvements. Dans le cas d’une fibroscopie avec LBA une quantité variable de sérum physiologique va être injectée dans les bronches. Le liquide ré-aspiré sera envoyé aux laboratoires en vue d’analyses. Cet examen est réalisé sous anesthésie locale par pulvérisation naso pharyngée. Les effets indésirables peuvent être : des réactions allergiques, des saignements, des difficultés à respirer, la survenue d’une toux ou d’une fièvre.

23. Démarche infirmière La fibroscopie bronchique : • Avant l’examen -Prévenir le patient et lui expliquer l’examen (dans notre service on remet un document écrit) -Le laisser à jeun depuis 6 heures et sans fumer -Préparer son dossier avec un bilan sanguin récent comportant des gaz du sang (>60%de PaO2) et les plaquettes (>10000) • Après l’examen -Laisser le patient à jeun pendant 2 heures afin d’éviter les fausses routes dues à l’anesthésique -Surveiller les crachats qui ne doivent pas être sanguinolents -Surveiller le pouls, la tension et la température

24. Le traitement  • Prophylactique : Bactrim Adulte (sulfamide) : 1cp/jour (400mg) Attention réaction allergique de type syndrome de Lyell dans 30 à 40 % des cas • En cas d’intolérance : Aérosol de pentacarinat : 1 fois/mois Pratique se faisant pour la plupart du temps en HDJ Sera vu dans le chapitre sur l’HDJ • Curatif : Bactrim IV à forte dose

25. La toxoplasmose cérébrale  • C’est une maladie parasitaire due au toxoplasma grondii • La contamination se fait par l’ingestion d’œufs par l’alimentation souillée par les déjections de chats ou par l’ingestion de kystes toxoplasmiques vivants (par la viande insuffisamment cuite). • En France, à 25 ans, 75% de la population a fait une toxoplasmose, le plus souvent asymptomatique. Le sujet immunodéprimé réactive des kystes présents. • Elle se manifeste par des céphalées, une fièvre modérée, une hémiplégie, des crises convulsives généralisées ou des troubles psychiatriques. • Les examens complémentaires :

26. Les examens complémentaires • Le scanner cérébral : il montre de multiples lésions avec œdèmes. Il permet de faire des images en coupe du corps humain en utilisant des rayons X. Démarche infirmière • Prévenir le malade • En cas d’injection : -Vérifier que le patient n’est pas allergique à l’iode -Poser une voie d’abord sur prescription médicale

27. L’ IRM : L’IRM (imagerie par résonance magnétique) permet de visualiser des lésions plus petites qu’au scanner mais dure plus longtemps. On va utiliser des ondes de radiofréquences pour faire vibrer les nombreux noyaux d’hydrogène composant les tissus de notre corps et fabriquer ainsi des images. Démarche infirmière • Prévenir le patient • Vérifier qu’il n’a ni pace maker ni valve cardiaque, ni d’éléments contenants du fer (risque de mort ou de cécité) et qu’il ne souffre pas de claustrophobie. • En cas d’injection : idem que pour le scanner

28. Le traitement : • Prophylactique : Idem que pour la pneumocystose Démarche infirmière Prophylaxie toxoplasmose -Donner au patient des recommandations d’hygiène de vie (cuisson des viandes, lavage des fruits et légumes, lavage des mains après contact avec la terre, éviter de toucher à la litière des chats) • Curatif : 6 semaines, Malocid : 1 à 2 cp/jour, et Adiazine : 6 à 8 cp/jour ou Dalacine : 6 gél/jour. Démarche infirmière Traitement à l’Adiazine -Hydrater le patient avec alcalinisation des urines : Vichy 1 litre/jour et surveillance du pH urinaire journalière de manière à le maintenir >7 -Vérifier l’état de la peau à la recherche d’une éventuelle allergie

29. Démarche infirmière Surveillance d’un patient atteint de toxoplasmose cérébrale • Démarche essentiellement sécuritaire • Lit équipé de barrières de sécurité • Faire prendre le traitement en présence de l’infirmière • Surveillance renforcée du patient • La cryptosporidiose et l’isosporidiose • Elles sont responsables de diarrhées qui entraînent une cachexie :traitement symptomatique et antibiotique. • L’examen complémentaire : l’examen parasitologique des selles.

30. La cryptosporidiose et l’isosporidiose • Elles sont responsables de diarrhées qui entraînent une cachexie : traitement symptomatique et antibiotique et restauration de l’immunité +++++ • L’examen complémentaire : l’examen parasitologique des selles. Démarche infirmière L’EPS • Prévenir le malade et lui donner le matériel de collecte des selles. • Prélever des selles fraîches, en quantité suffisante, ne pas conserver au réfrigérateur.

31. Démarche infirmière Surveillance d’un patient atteint de diarrhées • Surveiller et noter les selles (quantité et aspect) et quelquefois les peser. • Noter les apports et les pertes sur une feuille de surveillance. • Peser le patient au moins 2 fois par semaine. • Hydrater correctement le patient. • Prévoir la visite de la diététicienne afin d’adapter l’alimentation. • Mettre le patient en isolement cutané.

32. Les mesures de prévention de la contagion : • La mise en place d’un isolement de contact pour éviter la transmission d’un agent infectieux à partir d’un patient infecté à des individus réceptifs (autre patient ou personnel) Démarche infirmière L’isolement cutané • Prévenir le patient ainsi que ses visites. • Mettre le patient en chambre individuelle. • Afficher les consignes sur la porte de la chambre. • Le patient ne doit pas sortir de sa chambre (tout du moins le moins possible) • Porter des sur blouses et des gants pour toutes entrées dans la chambre • Sacs poubelles jaunes et sacs de linge à l’intérieur de la chambre • Utiliser le plus possible du matériel à usage unique dans la chambre

33. Les infections d’origine fongique : La cryptococcose neuro méningée : • C’est une maladie infectieuse due à un champignon présent dans les fientes de pigeon, la terre et le bois. Chez les patients immunodéprimés, le cryptocoque transmis par les voies respiratoires, transite par voie sanguine pour atteindre le système nerveux central où il est responsable de méningites ou d’encéphalites particulièrement sévères. • Elle se manifeste par un tableau de meningo-encéphalite avec céphalées, nausées, syndrome méningé souvent très discret et parfois troubles de la conscience voire comitialité. • Les examens complémentaires : -La ponction lombaire à la recherche de cryptocoques

34. Démarche infirmière La ponction lombaire • L’examen -Prévenir le patient -Lui poser un patch d’analgésique local (type emla) 30 minutes avant l’examen -Préparer le matériel -Installer le patient : assis au bord du lit, dos bien arrondi, menton contre poitrine, éventuellement oreiller dans les bras ou en décubitus latéral, position en chien de fusil. -Aider l’opérateur en tenant le patient et en recueillant le LCR. -Etiqueter le ou les prélèvements au lit du patient et les acheminer au laboratoire. -Noter l’examen dans le dossier de soin • Prévention du syndrome post-PL (céphalées, vomissements parfois aggravés par la position debout) -Laisser le patient en décubitus dorsal, à plat pendant 3 heures -Lui assurer une bonne hydratation -Administrer éventuellement des antalgiques sur prescription médicale.

35. La prise de sang : l’antigènémie cryptococcique • L’hémoculture sur isolator • Cette technique est utilisée pour la culture des mycobactéries et des champignons.

36. Démarche infirmière L’hémoculture • Préparer le matériel de désinfection et de ponction • Préparer les documents d’accompagnements, données cliniques, température, heure du prélèvement. • Lavage soigneux des mains et avant-bras • Expliquer au malade la nature de l’examen et les résultats attendus • Installer correctement le patient. • Mettre des gants. • Assurer une désinfection soigneuse du site de prélèvement et des flacons. • Recueillir le sang avec le système vacutainer adapté à cet examen en commençant par le flacon aérobie puis anaérobie. • Etiqueter les flacons au lit du patient, faire parvenir les flacons et les feuilles d’accompagnement au laboratoire le plus rapidement possible. • Noter l’examen dans le dossier infirmier.

37. Le traitement -Curatif • L’amphotéricine B • Par voie Iv les 15 premiers jours. • Perfusion à la seringue électrique en 2 heures diluée dans l’intralipide afin de diminuer les effets indésirables de l’ampho B (fièvre et frissons particulièrement spectaculaires) • Puis relais par triflucan per os pendant 8 à 10 semaines.

38. La candidose oesophagienne • C’est une infection fongique de l’œsophage, elle est causée par une multiplication excessive du Candida, un champignon qui se trouve naturellement dans la bouche, le tractus gastro-intestinal, le vagin et sur la peau (mais en petite quantité). • Elle se manifeste par une difficulté à avaler, des douleurs à la gorge, des brûlures rétro sternales ou épigastriques • Examens complémentaires : -l’examen clinique -la fibroscopie œsogastroduodénale • Traitement :

39. Les infections bactériennes : La tuberculose • C’est une maladie contagieuse à déclaration obligatoire liée au développement d’un microbe appelé Mycobactérium tuberculosis (le bacille de Koch). Elle touche principalement les poumons mais peut atteindre d’autres organes tels que les ganglions, l’abdomen, les os ….C’est l’infection la plus fréquente au cours du SIDA dans le monde. • Elle se manifeste par une fièvre, une fatigue, une perte d’appétit, un amaigrissement, des sueurs nocturnes et en cas d’atteintes pulmonaires une toux, des crachats hémoptysiques et un essoufflement. • Les examens complémentaires : -La radio de thorax -La recherche de BK dans les crachats ou par tubage 3 jours de suite

40. Démarche Infirmière • Les BK tubages : -Prévenir le patient et lui expliquer le déroulement de l’examen. -Lui expliquer que c’est un examen désagréable mais non douloureux -Le laisser à jeun sans fumer à partir de minuit -Avant le lever, lui faire avaler une petite sonde gastrique et aspirer à la seringue les crachats contenus dans l’estomac. -Mettre le tout dans un pot, l’étiqueter et l’envoyer au laboratoire.

41. Le traitement Il doit être maintenu plusieurs mois sous tri thérapie antituberculeuse per os Risque d’effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhées, allergies cutanées, coloration des urines, troubles de l’audition (ou de la vue) • Les mesures de prévention de la contagion La mise en place d’un isolement respiratoire tant que le patient est bacillifère pour protéger les autres patients et le personnel de l’inhalation de BK émises par un patient.

42. Démarche Infirmière • L’isolement respiratoire -Prévenir le patient ainsi que les visites qu’il reçoit. -Mettre le patient en chambre individuelle -Afficher les consignes d’isolement sur la porte. -Laisser toujours la porte fermée -Rentrer dans la chambre avec un masque -Jeter le masque à l’extérieur de la chambre en sortant

43. Les infections virales : • L’infection à CMV : • le CMV appartient au groupe des herpès virus. 85% des sujets ont fait une primo infection avant 20 ans mais il se réactive en cas de déficience immunitaire< 100 CD4 • Il atteint : l’œil sous forme de rétinite, déficit visuel, voire cécité ; l’encéphale sous forme de troubles du comportement et de la conscience ; le colon sous forme de diarrhées et de douleurs abdominale • Les examens complémentaires : -Le fond d’œil, la virémie, la coloscopie avec biopsie -La coloscopie : c’est un examen qui permet d’examiner le gros intestin à l’aide d’un appareil souple munie d’une caméra et d’effectuer des biopsies ou des gestes thérapeutiques. C’est un examen qui peut être douloureux et qui est pratiqué sous anesthésie générale légère. La réussite de cet examen nécessite un colon parfaitement préparé.

44. Démarche Infirmière • La coloscopie : -Prévenir le patient et lui expliquer le déroulement de l’examen. -Planifier une consultation avec l’anesthésiste. -La veille, préparer le patient en lui faisant boire une préparation laxative. -Surveiller et vérifier l’apparition des selles (quantité, consistance et couleur) -Le lendemain, 6 h avant l’examen, lui faire boire à nouveau 2l de préparation et le laisser à jeun ensuite. -Contrôler que les selles soient parfaitement claires. -Préparer le patient comme pour une intervention chirurgicale : douche, chemise de bloc… -S’assurer qu’il part avec son dossier. -Au retour du patient, prendre les constantes et surveiller l’apparition de douleurs.

45. Zona: réactivation du virus de la varicelle (VZV) se manifestant par une éruption vésiculeuse métamérique douloureuse. • Herpès: Réactivation du virus HSV se manifestant par des lésions au niveau des muqueuses.

46. La prise en charge IDE de la douleur

47. Origines de la douleur Le patient VIH peut être confronté à différents types de douleur et plus particulièrement les douleurs : • Liées aux pathologies opportunistes (abdominales en cas de diarrhées par exemple). • Neuropathiques: Il s’agit de douleurs liées à la destruction ou à une lésion du système nerveux central ou périphérique (zona, polynévrites, myélites,…) Ce sont des douleurs fréquentes compte tenu des atteintes neurologiques dues au V.I.H., aux pathologies opportunistes ou aux traitements

48. Signes cliniques : Brûlures Hypersensibilité de la peau Douleurs électriques Elancements

49. On les rencontre dans de nombreuses circonstances : la maladie de Kaposi, les douleurs abdominales dans le cadre de diarrhées, douleurs pharyngées et œsophagiennes, douleurs rachidiennes dans les alitements prolongés, escarres,…

50. Evaluation de la douleur • Elle doit être : • SYSTEMATIQUE • QUALITATIVE • QUANTITATIVE Et elle doit anticiper la demande du patient.