Dr. Paúl Tejada, tejapol@gmail

1. Hipotensión Materna: evaluando conductas Dr. Paúl Tejada, tejapol@gmail.com

3. Anestesia e Hipotensión materna Definición Porcentajes de Cesáreas C e s á r e a s P a r t o s % años Lawrence TS. ASA 2005;20:235-245

4. Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea vs Epidural Incremento del número cesáreas ¿nueva tendencia en anestesia? Anestesia Subaracnoidea Ventajas Simplicidad. Corto período de latencia.  Menor cantidad de droga empleada.  Excelente densidad de bloqueo. Menor incidencia de fallas o bloqueo insuficiente. Lawrence TS, ASA 2005;20:235-245

5. Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea para Cesáreas Porcentajes de Cesáreas Hawkins JL, Anesthesiology 1997;87:135-143

6. Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea para Cesáreas Porcentajes de Cesáreas Bucklin B et al . Anesthesiology 2005;103:645-53

7. Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea cesáreas HUC Anestesia Neuroaxial para cesárea segmentaria 1997-2005 % años Registros de actividades asistenciales de Obstetricia Dr. Tejada

8. Anestesia e Hipotensión materna Definición Presión Arterial Sistólica (PAS) 20a 30 100 mmHg % Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251

9. Anestesia e Hipotensión materna Incidencia y B. Neuroaxiales

10. Anestesia e Hipotensión materna Incidencia HUC

11. Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgos Obstétricos • Embarazadas que no están en trabajo de parto. • Variabilidad de la FC materna, relación LF/HF - Tratamiento Anti-hipertensivo. • Compresión Aorto-Cava. • Precarga cristaloides. • Nivel anestésico > T4 • Nº de punciones. • Dosis y baricidad del Anestésico Local empleado. • Predisposición genética. Alta incidencia para hipotensión Sin incidencia para hipotensión p = No ES • Preeclampsia. • Velocidad de la inyección. • Volumen de la mezcla a inyectar. • Nivel Lumbar, asociación con opioides. Hartmann B, Anesth Analg 2002;94:1521-29

12. 83% Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos 40 embarazadas ASA I-II Precarga: RL 15 mL/Kg PA y FC: Realizaban 5 mediciones, que luego eran promediadas Frölich MA et al. CAN J ANESTH 2002;49:185-9

13. Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos Voltaje de ondas R Control Alta Frecuenc. HF Simpático Parasimpático Baja Frecuenc. LF Parasimpático Relación LF/HF LF/HF < 2,5 = Bajo LF/HF > 2,5 = Alto  LF/HF = Hipotensión Severa Hanss R et al. Anesthesiology 2005;102:1086-93

14. Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos Empleo de Espectroscopia Infraroja Cambios en la oxigenación cerebral (ScO2) en 38 embarazadas Precarga: RL 15 mL/Kg Anestesia Espinal: Bupivacaina hiperbara 6.25 mg + Sufentanilo 2.5 g + Morfina 0.1 mg Disminución > 5% ScO2 Conclusión: Relación entre ScO2 e inminente hipotensión con bajas dosis de AL. Berlac PA et al. Int J Obstet Anesthesiol 2005;14:26-31

15. Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos Objetivo Determinar la incidencia de variaciones de 2AR en la incidencia de hipotensión No hubo diferencia en la incidencia de Hipotensión....pero en la administración de vasopresores, si hubo diferencia Necesitan  dosis Efedrina Arg 16 y Gln 27 Necesitan  dosis Efedrina Gly 16 y Glu 27 Smiley RS et al. Anesthesiology 2006;104:644-50

16. 1900 Tuffier, Hallion Parálisis de Fibras simpáticas 1905 Klapp. Intoxicación Hematógena 1906 Heineke.. Parálisis del centro vasomotor 1912 Gray y Parsons, Insuficiencia respiratoria 1932 Perl, Hadenfeldt Oligoadrenalemia. 1939 Smith,  del tono del músculo esquelético. 1932 Ferguson El grado de hipotensión es directamente proporcional al número de fibras simpáticas bloqueadas. Anestesia e Hipotensión materna Teorías Año Autores Teoría Green NM et al. Phisology of spinal anesthesia 4ta Ed; 1994

17. Capacitancia Venosa Tono arteriolar Tono Simpático Cardíaco Retorno Venoso RVS Gasto Cardíaco Hipotensión Anestesia e Hipotensión materna Mecanismo de hipotensión Bloqueo Simpático Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

18. FSU Anestesia e Hipotensión materna Implicación Feto-Neonato Hipotensión Lesión Neurológica hasta falla multiorgánica Acidosis Fetal pH y EB en cordón

19. Anestesia e Hipotensión materna Síndrome Bezold-Jarisch Retorno Venoso  Presión de la Aurícula der. Taquicardia - Estimulo a Barroreceptores VI, - Son Mecano y Quimiosensitivos - Bradicardia - Vasodilatación Periférica Incremento Hipotensión Campagna JA et al. Anesthesiology 2003; 98:1250–60

20. Capacitancia Venosa Tono arteriolar Tono Simpático Cardíaco  Retorno Venoso RVS Gasto Cardíaco Hipotensión Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático Estrategia: 1. Dosis Efectiva 95 A.L. 2. Hiperbaros Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

21. Capacitancia Venosa Tono arteriolar Tono Simpático Cardíaco  Retorno Venoso RVS Gasto Cardíaco Hipotensión Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático Estrategia: 1. Evitar compresión Aorto-Cava 2. Posición del paciente, medias Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

22. Capacitancia Venosa Tono arteriolar Tono Simpático Cardíaco  Retorno Venoso RVS Gasto Cardíaco Hipotensión Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático Estrategia: 1. Efedrina. Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

23. Capacitancia Venosa Tono arteriolar Tono Simpático Cardíaco  Retorno Venoso RVS Gasto Cardíaco Hipotensión Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático • Estrategia: • Fenilefrina. • Metaraminol

24. Capacitancia Venosa Tono arteriolar Tono Simpático Cardíaco  Retorno Venoso RVS Gasto Cardíaco Hipotensión Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático • Estrategia: • Coloides • Cristaloides Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

25. Anestesia e Hipotensión materna Efecto de la Baricidad y DE

26. Fettes PDW C et al. Br J Anaesth 2005;94:107-111 Anestesia e Hipotensión materna Baricidad

27. Tipo de Indicación A. Mecánicos Profiláctica Terapéutica B. Hídiricas C. Farmacológicas Anestesia e Hipotensión materna Prevención y Tratamiento 1. Lateralización del útero 2. Trendelenburg 3. Elevación de las piernas 4. Uso de medias 1. Cristaloides 2. Coloides 1. Efedrina 2. Fenilefrina 3. Metaraminol

28. Anestesia e Hipotensión materna Lateralización del útero Cuña versus Desplazador Diferencia estadísticamente significativa en los valores de velocimetría Doppler de la Cuña sobre el desplazador. Alahuhta S. Int J Obstet Anesth 1994;3:187-192

29. Anestesia e Hipotensión materna Lateralización: paciente o mesa Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20

30. Anestesia e Hipotensión materna Lateralización de la mesa Conclusión: La lateralización de la mesa operatoria a 15º esta asociada con compresión Aorto-Cava Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20

31. Anestesia e Hipotensión materna Lateralización vs cuña Lewis NL et al. Anaesthesia 2004;59:894-898

32. Anestesia e Hipotensión materna Medidas mecánicas

33. Anestesia e Hipotensión materna Medidas mecánicas

34. Anestesia e Hipotensión materna Cristaloides Control Estudio Estudio 10 mL/Kg RL 0 mL/Kg 20 mL/Kg RL 1.000 Dext 5% 15 mL/Kg RL 20 mL/Kg RL 20 mL/Kg RL 30 mL/Kg RL  200 mL RL 1.000 mL RL  10 mL/Kg RL 10 mL/Kg RL % Hipotensión 10 mL/Kg RL 1.000 Dext 5%  Años 69 76 90 93 95 96 04 Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–1005

35. Anestesia e Hipotensión materna Coloides % Hipotensión 95 95 95 99 99 Años Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–1005

36. Anestesia e Hipotensión materna ¿Por que falla la precarga? Coloides Liberación de Péptido Natriurético Auricular Cristaloides Vena Perifér Vena Central Pouta A, et al. Anaesthesia 1996;51: 128 - 132 Venugopal J., IJ of Clinical Pharmacy and therapeutics 2001;26: 15 - 31

37. Anestesia e Hipotensión materna ¿Por que falla la precarga? Liberación de Péptido Natriurético Auricular  RAA  FSR  Permeabilidad capilar Permanencia de cristaloides en el i.v. mL

38. Anestesia e Hipotensión materna Cristaloides y Coloides

39. Placebo pH fetal UA Efedrina Dosis Efedrina Anestesia e Hipotensión materna ¿Efedrina solución o problema ? Shearer VE et al. J Mat Fetal Med 1996; 5: 79-84

40. Anestesia e Hipotensión materna Efedrina y acidosis fetal Efedrina Acidosis Fetal  Lactato Estimulo de células Beta

41. Anestesia e Hipotensión materna Efedrina Lee A et al. Anesth Analg 2002;94:920-6

42. Anestesia e Hipotensión materna Efedrina vs Fenilefrina Cooper DW et al . Anesthesiology 2002; 97:1582–90

43. Paramétros Grupo E E= 10 mg Grupo EP E=10 mg + F= 40 g % Hipotension 80 95 Nº bolus rescate 3.85 3.7 3.05  1.7 pH Art Umbilical 7.246  0.081 7.244  0.106. Anestesia e Hipotensión materna Efedrina-Fenilefrina Conclusión: La combinación de Efedrina + Fenilefrina dada como un bolo IV no fue superior a la Efedrina sola en prevenir o tratar la hipotensión. Loughrey JPR et al . Int J Obstet Anesth 2005; 14:43–47

44. Grupos Precarga: 20 mL/Kg RL Metaraminol: 0,25 mg/min Inf Efedrina: 5 mg/min Metaraminol: 0,25 mg/min PAS No hubo diferencias No hubo diferencias FC No hubo diferencias No hubo diferencias Gases Cordón No hubo diferencias Efedrina > Acidosis Neonato que grupo de Metaraminol Anestesia e Hipotensión materna Metaraminol Ngan Kee WD et al. Anesth Analg 2001;93:703–8 Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001;95:307–13

45. Anestesia e Hipotensión materna Metaraminol Agonista Alfa y Beta adrenérgico, efecto predominantemente Alfa p= 0,03 NO significativa Infusiones Metaraminol: 0,25 mg/min Efedrina: 5mg/min Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–13

46. Anestesia e Hipotensión materna Metaraminol Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–13

47. Mecánicas Cuña   Desplazadores   Posición   Medias   Hídricas Cristaloides   Coloides   Farmacológicas Efedrina   Fenilefrina   Metaraminol   Anestesia e Hipotensión materna ¿Cuales medidas? Medidas Profiláctica Terapéutica

48. Anestesia e Hipotensión materna ¿Cuales medidas? Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2005; 103:744–50

49. Anestesia e Hipotensión materna ¿Impacto de los cambios? Efedrina 1ro Fenilefrina 1ro Acidosis Severa pH = < 7.00 4,2% 0,8% Cooper DW . Int J Obstet Anesth 2006; 15:339–40

50. Anestesia e Hipotensión materna Conclusiones 1. Existe un alto porcentaje de eventos de hipotensión asociados con anestesia espinal. 2. La cuña, es una sencilla y útil medida que tiene vigencia. 3. La precarga con cristaloides, no reduce los porcentajes de hipotensión. 4. Los coloides son superiores en precarga, pero su alto costo y efectos adversos, no lo hacen de uso rutinario. 5. La Efedrina esta asociada a mayor acidosis fetal. 6. Los mejores resultados son obtenidos con diferentes estrategias. 7.NO deje  mas del 20% la PAS y Evalúe la madre-feto-neonato.