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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA

VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA. Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. INTRODUCCIÓN. Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU). ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo. Cambios hemodinámicos compensatorios.

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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA

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  1. VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

  2. INTRODUCCIÓN • Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU). • ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo. • Cambios hemodinámicos compensatorios. • 5 variables a tener en cuenta al enfrentarnos al paciente con valvulopatía. • Fácilmente alterable con anestésicos Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

  3. ESTENOSIS AÓRTICA

  4. ESTENOSIS AÓRTICA • Lesión valvular mas común en EEUU • Adquirida o congénita. • Síntomas clásicos: Angina, sincope y disnea. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 JACC 52 (2008) e1 - 142

  5. ESTENOSIS AÓRTICA FISIOPATOLOGÍA • Área Valvular Aortica (AVA) normal: 2 – 4 cm2 • Sobrecarga de presión VI HVI concéntrica • Incremento en la tensión de la pared • Alteración aporte/demanda • Llenado diastólico: Mas dependiente de sístole auricular.

  6. ESTENOSIS AÓRTICA

  7. ESTENOSIS AÓRTICA INDICACIONES QUIRÚRGICAS SEVERA • AVA: < 1,0 cm2 • G: medio > 40 mmHg • J: > 4 m/s • Síntomas ( I B ) • CABG ( I C ) • Cx Aorta o de otras válvulas ( I C ) • Disfunción sistólica ( I C) JACC 52 (2008) e1 - 142

  8. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESTENOSIS AÓRTICA CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA FRECUENCIA RITMO Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

  9. ESTENOSIS AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS • Técnica anestésica: Titular adecuadamente para mantener metas hemodinámicas. • Hipotensión: alfa agonistas puros. • Monitoría: Recomendaciones ASA. • POP inmediato: Considerar UCI. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

  10. INSUFICIENCIA AÓRTICA

  11. INSUFICIENCIA AÓRTICA • Incidencia 10 % (Moderada a severa 0.5 %) • Causas congénitas o adquiridas. • Aguda (Disnea, precordialgia y SC) o crónica (Usualmente asintomática, disnea, angina por ejercicio, palpitaciones). Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 JACC 52 (2008) e1 - 142

  12. INSUFICIENCIA AÓRTICA FISIOPATOLOGÍA • Sobrecarga volumen secundario a insuficiencia. • Dilatación del VI: Acomodar mayor precarga. • HVI compensar aumento de la tensión de pared. • Perdida reserva precarga, aumenta postcarga, disminución FE. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

  13. INSUFICIENCIA AÓRTICA

  14. INSUFICIENCIA AÓRTICA INDICACIONES QUIRÚRGICAS SEVERA • Angiográfico: 3 - 4 • Vena contracta > 0.6 cm • Volumen > 60 ml/lat • Área orificio reg > 0.3 cm2 • Aguda • Síntomas ( I B ) • FE < 50 % ( I B ) • CABG o Cx Aorta o de otras válvulas ( I C ) JACC 52 (2008) e1 - 142

  15. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS INSUFICIENCIA AÓRTICA CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA FRECUENCIA DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO ANTEROGRADO EFECTIVO Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

  16. INSUFICIENCIA AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS • Técnica anestésica. • Disfunción VI: Dobutamina. • Monitoría: Recomendaciones ASA. • POP inmediato: Considerar UCI. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

  17. ESTENOSIS MITRAL

  18. ESTENOSIS MITRAL • Incidencia importante en países en desarrollo. • Causas adquiridas: Enfermedad reumática ppal causa. Causas congénitas: Raras. • Latencia sintomática prolongada. • Presentación inicial: Disnea cuando área < 1.5 cm2 Episodio de F.A o por condiciones no relacionadas. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

  19. ESTENOSIS MITRAL JACC 52 (2008) e1 - 142

  20. ESTENOSIS MITRAL FISIOPATOLOGÍA • Llenado diastólico VI alterado PAI. • PAI: > tamaño AI Arritmias supraventriculares. • PAI: PAP (Inicialmente reversible) • HTP: Disfunción VD. • Función VI usualmente preservada. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

  21. ESTENOSIS MITRAL HALLAZGOS CLINICOS E HISTORIA NATURAL

  22. ESTENOSIS MITRAL INDICACIONES QUIRÚRGICAS • Estenosis moderada y severa (< 1,5 cm2) en paciente sintomático NYHA III – IV. ( I C ) • Estenosis (< 1,5 cm2) en paciente asintomático si: • PASP > 60 mmHg ( IIa C) • Fenómenos embólicos ( IIb C) JACC 52 (2008) e1 - 142

  23. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESTENOSIS MITRAL FRECUENCIA PRECARGA RITMO CONTRACTILIDAD POSCARGA MANTENER ADECUADO LLENADO DIASTÓLICO VI Y OPTIMIZAR FUNCIÓN DEL V.D Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

  24. ESTENOSIS MITRAL CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS • Técnica anestésica. • Hipotensión: alfa agonista puro o vasopresina. • Inotrópico: Milrinone. • Monitoría: Recomendaciones ASA: PAI, CVC, CAP? • POP inmediato: Considerar UCI (Abdomen y tórax)

  25. INSUFICIENCIA MITRAL

  26. INSUFICIENCIA MITRAL • Clínicamente significativa: Prevalencia 1.7 % (9.3% > 75 años). • Causas: Mixomatosa, isquémica, infecciosa, reumática, congénita. • Aguda o crónica. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

  27. INSUFICIENCIA MITRAL JACC 52 (2008) e1 - 142

  28. INSUFICIENCIA MITRAL FISIOPATOLOGÍA • AGUDA: • AI no distensible. • Aumento súbito: PAI – PAP • CRÓNICA: • Funcional: VI dilatado – AI agrandada – PAI • Estructural: VI normal inicialmente. AI agrandada, fallo posterior de mecanismos compensatorios. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

  29. INSUFICIENCIA MITRAL INDICACIONES QUIRÚRGICAS • Sintomática aguda severa ( I B ) • Severa crónica: NYHA II – III – IV con FE > 30 % ( I B ) • Severa crónica en asintomáticos con FE 30 – 60 % ( I C ) JACC 52 (2008) e1 - 142

  30. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS INSUFICIENCIA MITRAL FRECUENCIA PRECARGA RITMO CONTRACTILIDAD POSCARGA MINIMIZAR VOLUMEN REGURGITADO, OPTIMIZAR GC EFECTIVO, CONTROL DE PAP Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

  31. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS INSUFICIENCIA MITRAL • Estrategia ventilatoria favorable • Disminuir presión arteria pulmonar • Soporte hemodinámico POP: UCI. • AP disfunción VD • FE disminuida • BCIA en casos de IM aguda • BCIA en casos de refractariedad a medicamentos

  32. VALVULOPATÍAS DERECHAS

  33. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA • Estructural / funcional (Dilatación del anillo valvular). • Sobrecarga de volumen AD – VD. • Manejo hemodinámico: • Flujo anterógrado efectivo. • Ritmo sinusal • FC normal - alta. • Preservar contractilidad del VD • Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

  34. ESTENOSIS TRICUSPIDEA • Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías. • Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2. • Manejo hemodinámico: • Mantener precarga del VD. • Ritmo sinusal • FC normal - baja. • Preservar contractilidad del VD • Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

  35. ESTENOSIS TRICUSPIDEA • Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías. • Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2. • Manejo hemodinámico: • Mantener precarga del VD. • Ritmo sinusal • FC normal - baja. • Preservar contractilidad del VD • Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

  36. ESTENOSIS PULMONAR • Generalmente congénita. • HVD – aumento del tamaño AD. • Manejo hemodinámico: • Mantenimiento de la precarga. • FC alta. • Preservar contractilidad del VD • Adecuada postcarga para asegurar PPC en un VD hipertrofiado. • RVP normales o bajas. Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

  37. GRACIAS

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