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ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS

ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS. PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER. Anestesia y Disfunción hepática. INTRODUCCIÓN. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009.

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ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS

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  1. ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

  2. Anestesia y Disfunción hepática INTRODUCCIÓN Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  3. Anestesia y Disfunción hepática INTRODUCCION • > número de cirugías en pacientes con alto riesgo de insuficiencia hepática perioperatoria • 10% de pacientes con Insf. Hepática avanzada requierán cirugía en los 2 últimos años de su vida. • Con una sobrevida del 88%, los pacientes trasplantados con disfunción hepática requerirán futuras intervenciones qx. Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

  4. Anestesia y Disfunción hepática INTRODUCCIÓN • 1 de cada 700 pacientes ASA-1 admitidos para cirugía electiva presentan alguna disfunción hepática sin signos clínicos. • Enfermedad hepática pre-existente ↑ riesgo de complicaciones perioperatorias: ↑ transfusiones sanguíneas, estancia hospitalarias, IHA, infecciones. Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

  5. Anestesia y Disfunción hepática INTRODUCCIÓN • Mortalidad perioperiopetaroia en paciente con cirrosis 16.3%. • Hepatitis Aguda y Anestesia para cx electiva • Morbilidad del 61% y mortalidad de 31% Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

  6. Anestesia y Disfunción hepática ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA • Hígado: Peso 15 Kg. 2% del peso • Recibe el 25 % del GC. • FSH: 100ml/100Gr tej./min. • Conformado por 8 lobulillos con circulación propia Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  7. Anestesia y Disfunción hepática ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA • Alta Capacidad de Reserva funcional: doble suplencia • Vena Porta: 75% • 50-55% aporte 02 • A. hepática 25% • 40-50% aporte 02 • Por activación simpática severa puede expulsar 80% del volumen sanguíneo ( 500ml) a la circulación sistémica • Flujo Sanguíneo Hepático Total: FSVP + FSAH Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  8. Anestesia y Disfunción hepática ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  9. Anestesia y Disfunción hepática FSP FSH FUNCIONES FISIOLÓGICAS Reservorio Sanguíneo • En hemorragia: 500 cc a Circulación • Alt. Hepática: • < Sensibilidad a Catecolaminas • Falta Vasoconstricción • Cambios FSH art. Compensan cambios FSP Conserva aporte Hepático O2 ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  10. FUNCIONES METABÓLICAS Bilirrubinas Globina Hem Biliverdina Bilirrubina libre Une Albumina absorbida conjuga con Hepatocito ac. Glucoronido Bilirrubina Conjugada Fagocitosis Reticuloendoteliales Ruptura Eritrocito ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  11. Anestesia y Disfunción hepática FUNCIONES METABÓLICA • Carbohidratos • Almacena glicógeno • Glucógeno génesis Grasas • Oxidación ac. Grasos • Formación Lipoproteínas, colesterol • Conversión CH • Proteínas Grasas ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  12. Anestesia y Disfunción hepática FUNCIONES METABÓLICA METABOLISMO PROTÉICO • Desaminación de los a.a • Transformación del amonio en urea • Síntesis de albúmina • Síntesis de factores de coagulación • Síntesis de colinesterasas plasmáticas • Síntesis de otras pro- ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  13. Anestesia y Disfunción hepática HIGADO Farmacocinética • Reacciones de fase 1 • Oxidación, reducción, desaminación, desalquilación. • Reacciones de fase 2 • Conjugación ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  14. Anestesia y Disfunción hepática ENFERMENDAD HEPÁTICA

  15. Anestesia y Disfunción hepática Clasificación de las enfermedades hepáticas • Enfermedades parenquimatosas • Hepatitis • Esteatohepatitis • Cirrosis. • Enfermedades colestasicas • Obstrucción biliar intra y extra hepática ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  16. Anestesia y Disfunción hepática SVO2 D a-v O2 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR • Estado hiperdinámico : • Rsta disminuida a las catecolaminas. • Aparición rápida del Shock • Cardiomiopatía Cirrotica: ↓ contractibilidamiocardica. Falla cardiaca ↑GC ,↓resistencias vasculares sistémicas , ↑ FC , shuntsarteriovenosos ↓Volumen sanguíneo central “efectivo” ↑ Vol sanguíneo total Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  17. Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR • Adecuada valoración preoperatoria de la reserva funcional del paciente. • Ecocardiograma • Prueba de estrés farmacológica o ejercicio • EKG : prolongación del QT en ptescirrotiso puede predecir arritmias y muerte cardiaca subita. Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  18. Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN RESPIRATORIA • HIPOXEMIA ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR • Síndrome Hepatopulmonar 18-20% • Dilat. de los vasos pulmonares pre-postcapilares • Hipertensión Portopulmonar 3-4% • ↑ Presión Arteria pulmonar , ↑RVP • ShuntIntrapulmonar ( dilatación vascular precapilar o A-V). • Alt. V/Q (vasocontricción pulmonar hipoxica, derrame plaural, ascitis, disfunción diafragmatica. • ↓ Capacdad de difusión: ↑LEC, neumonitis intersticial, HTP Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  19. Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN RENAL • ↓ Volmen plasmático efectivo→ ↓ FSR → SRA-A → retención de Na. • ↓Perfusión Renal → ↓ TFG → Retención de Agua libre → ↑ACT. • Estados avanzados: Hiponatermia diluciones • Síndrome Hepato-renal • Alteración funcional • oliguria. Uremia.Na urinario < 10mEq/dl • Tto: transplatehepatico. • Evaluación preoperatoria: electrolitos, creatinina, BUN. ASCITIS Y EDEMA Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  20. Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA SISTEMA DE COAGULACIÓN • Déficit factores de coagulación • Alt. Síntesis Hepática • Alt. Absorción GI Vit K • Trombocitopenia: < 50 – 75.000 • crónica: hiperesplenismo 2º HTP • Aguda: CID Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  21. Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA HEMATOPOYESIS • Pérdidas crónicas • Supresión MO • DNT • Alcoholismo: megaloblástica • > Vol Sanguíneo Anemia Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  22. Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA OBJETIVOS • Identificar las alteraciones clínicas, de laboratorio en pacientes con severa enfermedad hepática. • Mantener una adecuada perfusión y oxigenación hepática. • *Mayor susceptibilidad a la isquemia y falla hepática aguda. • Disminuir riesgos de: • Hemorragia • Encefalopatía • Falla renal ( síndrome hepatorrenal ) ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  23. Anestesia y Disfunción hepática RIESGO QUIRÚRGICO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO • Establecer perfil de riesgo individua y por el tipo de cx. • Sistemas para evaluar el riesgo perioperatorio de Pte con Enf. Hepática cronica • Sistema de Puntuación Child-Turcotte-Pugh (1984) • Modelo para Enfermedad Hepática estado terminal (1999) Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  24. Anestesia y Disfunción hepática RIESGO QUIRÚRGICO • ChildClass A: 5 to 6 points • Lifeexpectancy: 15 to 20 years • Abdominal surgery peri-operativemortality: 10% • ChildClass B: 7 to 9 points • Indicatedforlivertransplantationevaluation • Abdominal surgery peri-operativemortality: 30% • ChildClass C: 10 to 15 points • Lifeexpectancy: 1 to 3 years • Abdominal surgery peri-operativemortality: 82% • ESTRATIFICACION DEL RIESGO Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

  25. Anestesia y Disfunción hepática RIESGO QUIRÚRGICO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO • Modelo para Enfermedad Hepática Terminal Mortalidad 3 meses: MELD = 3.78[Lnserumbilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Lnserumcreatinine (mg/dL)] + 6.43 40 or more — 71.3% mortality 30–39 — 52.6% mortality 20–29 — 19.6% mortality 10–19 — 6.0% mortality <9 — 1.9% mortality Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

  26. Anestesia y Disfunción hepática RIESGO QUIRÚRUGICO • A ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  27. Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA • A ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  28. Anestesia y Disfunción hepática PRUEBAS SANGUÍNEAS ASAT – ALAT: • Indican lesión Hepatocelular • No específico: riñon - corazón - M Esquelético • ALAT: mas específica • refleja: Extensión de la lesión • Agudeza • Crónico: normal o disminuido Bilirrubinas: • Eficacia captación y excreción. Con producción Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  29. Anestesia y Disfunción hepática PRUEBAS SANGUÍNEAS Evaluación de la función de síntesis hepática. • ALBUMINA • Valor predicitivo en supervivencia • Alteración por disfunción en síntesis • Utilidad en Hepatopatías crónicas • TIEMPO DE PROTROMBINA ó INR • Marcador disfunción síntesis • Predictor independiente Riesgo • Marcador más sensible. Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  30. Anestesia y Disfunción hepática

  31. Anestesia y Disfunción hepática PRUEBAS SANGUÍNEAS Evaluación de la función hepática de síntesis. • ALBUMINA • Valor predicitivo en supervivencia • Alteración por disfunción en síntesis • Disminución subaguda • TIEMPO DE PROTROMBINA • Marcador disfunción síntesis • Predictor independiente Riesgo • Marcador más sensible.

  32. Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA • Drenar Ascitis a Tensión • Suspender Espironolactona: Hiperkalemia en IR. • Corregir alt. Coagulacion previo a AR. • PT prolongado o incremento del INR: • prueba con vitamina K ( 10 mg 3 veces al día por algunos dias) si fracasa, administrar plasma fresco congelado. ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  33. Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA Transfundir plaquetas debe ser considerado en pacientes con evidencia de disfunción plaquetaria o Trombocitopenia( < 75.000) ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  34. Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA • El estado hidroelectrolitico corregido ( minimizar el riesgo de isquemia renal, hepática o esplacnica). • El gasto urinario . • Estado euvolémico, cateter Venoso Central guia en un paciente con una funcionmiocardica y pulmnarrelativamene normal ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  35. Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA • En disfunción cardiorrespiratoria o renal considerar catéter de arteria pulmonar. • La terapia diurética puede incluir furosemida, manitol, o ambas ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  36. Anestesia y Disfunción hepática PREMEDICACION • Omitir premedicación Oral. • Riesgo estomago lleno, por hernia hiatal, severa ascitis, y disminución del vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal. • Incluir un Anti-H2, ( ranitidina), metoclopramida o citrato sódico. ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  37. Anestesia y Disfunción hepática MONITOREO • Monitoreo básico • Monitoreo invasivo evaluando la severidad de la enfermedad, tipo de cirugía. • Recambio Líquidos • > riesgo IRA • Difícil evaluar volumen IV • Evitar hipotermia Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  38. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  39. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS Fármacos con fracción libre en Hipoalbuminemia • TPS • Metohexital dosis 20 - 50 % • Diazepam ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  40. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS Fármacos Dependientes Biotransformación • Lidocaina • BDZ Deben restringirse • Opioides Uso con precaución • RMND ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  41. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS • F. dependen Citocromo Oxidasa (p450) • DZP • MDZ • F. Conjugación Simple : glucoronización • Lorazepam • Propofol • Lidocaína: completamente dependiente de BT • Es usado como indicador sensible de función • Metabolito: Metilglicinexilide • riesgo de acumulación ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  42. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS AGENTES INHALADOS • Alteran el flujo sanguíneo hepático total (FSHT). ↓ PAM, ↓ GC, ↑ Res. Vascular hepática ↓ Aporte Vascular Hepático Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  43. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS • A FSHT Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane a 1 y 2 CAM sobre el suminsitro hepático arterial del 02 en perros. Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane en 1 a 2 CAM sobre el FSHT en perros. Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  44. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS ANESTESICOS INHALADOS • El desflurano y isoflurano no alteran los resultados de las pruebas de función en pacientes quirúrgicos con hepatopatías crónicas. • El isoflurano desflurano y el sevoflorane mantienen adecuado FSH. • La efecto también depende la gravedad de la disfunción hepática, edad, impacto del estrés quirúrgico y de la manipulación quirúrgica intraabdmonial. Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  45. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS • Anestésicos Intravenosos • Pocos estudios en comparación con los inhalados. • Propofol se asoció con ↑ FHT por vasodilatación en la circulación esplácnica • En general poseen un impacto modesto sobre la FSH y la función hepática. Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  46. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS • ANESTESIA DEL NEUROEJE • No tiene efecto directo sobre el FSH y a función hepática • ↓ PAS →↓ FSH • Mejora con vasopresores y LEV • No efecto conocido sobre el GC y la Resistencia vascular esplácnica Miller´s Anesthesia 7h edition. Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

  47. Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS • Inducción de secuencia rapida ( o intubacion despierto ) • Riesgo de pneumonitisAspirativa • Inducción agentes con mínima labilidad hemodinámica • Succinilcolina, en severa disfunción hepática puede existir disminución marcada de la actividad de la colinesterasa ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  48. Anestesia y Disfunción hepática MANTENIMIENTO ANESTESICO • Mantenerunaadecuadaventilaciónpulmonar • Función cardiovascular : Gastocardiaco, volumensanguineo, presión de perfusion • Mecanismos de autoregulaciónpueden ser inexistentes • EvitarHalotano y enflurano. ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

  49. Anestesia y Disfunción hepática ADMINISTRACION LIQUIDOS • Insuficiencia hepatocelular asociado al efecto anestésico : disminuyen la respuesta a terapia con volumen • Considerar el inicio de vasoactivos temprano • Dobutamina y noradrenalina. Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

  50. Anestesia y Disfunción hepática PROFILAXIS ANTIBIOTICA • Paciente con ascitis aumenta riesgo de traslocaciónenterobacteriana a circulación sistémica. • Profilaxis 24 horas incluyendo cefalosporinas de 3ª generación ClinicalAnesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

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