ANESTESIA Y DIABETES

1. ANESTESIA Y DIABETES Raquel Durá Navarro Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Junio del 2006

2. Introducción • Patología endocrinológica más frecuente en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente. • Fisiopatología compleja: déficit / resistencia a la acción de la insulina. • Manifestaciones clínicas: • Síndrome metabólico: • PPP • CAD/CHNC • Síndrome vascular: • Microangiopatía • Macroangiopatía • Síndrome neuropático: • Autónomo • Periférico

3. PACIENTE DIABETICO HIPERGLUCEMIA Lipogénesis y formación de cuerpos cetónicos Situaciones de cetoacidosis Daño cerebral irreversible

4. VALORACION PREOPERATORIA

5. EVALUACION PREOPERATORIA • Anamnésis y exploración física: • Tipo de DM y evolución • Régimen terapéutico: insulina/ antidiabéticos orales • Antecedentes de complicaciones agudas: • Cetoacidosis • Coma hiperosmolar • Hipoglucemia • Control metabólico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 – 7% • Tipo y duración de la cirugía. • Complicaciones degenerativas sistémicas: • Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares • Microangiopatía. Nefropatía diabética • Neuropatía disautonómica • Anomalías de la estructura del colágeno: Prever una intubación difícil • Exploraciones complementarias • Plan de manejo preoperatorio del paciente diabético

6. ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA Clasificación de la Diabetes Mellitus • Diabetes mellitus tipo 1(destrucción de células beta, ausencia de insulina) • Autoinmune • Idioática • Diabetes Mellitus tipo 2 ( resistencia a la insulina con deficit relativo de insulina). • Defectos genéticos de la función de células beta (MODY) • Defectos genéticos de la acción de la insulina • Enfermedades del pancreas exocrino • Endocrinopatía • Inducida por fármacos (glucocorticoides, h. tiroidea9 • Infecciones ( CMV) • Formas raras producidas por procesos autoinmunes ( Stiff-man syndrome • Síndromes genéticos asociados con diabetes ( Down, distrofia miotónica, porfiria…) • Diabetes gestacional Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus: • Síntomas de diabetes más hiperglucemia casual en cualquier momento del día >/= 200 mg/dl. • Glucemia basal >/= 126 mg/dl. Ayuno de 8 horas como mínimo • 2 horas después de SOG: glucemia </=200 mg/dl “Asociación Americana de Diabetes” (1997)

7. EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen terapéutico

8. EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen terapéutico • Valorar el uso de fármacos hiperglucemiantes: • Diuréticos • Beta – bloqueantes • Corticoides • Antimicrobianos (sulfamidas, rifampicina, pentamidina • Fibratos • Anticonceptivos orales • Analgésicos a altas dosis (salicilatos, paracetamol) • Enfermedades crónicas que puedan alterar el metabolismo farmacológico: hepatopatía, insuficiencia renal. • Variabilidad en la absorción de insulina: lipodistrofias

9. EVALUACION PREOPERATORIA: Eficacia en el control de la glucemia • Interrogar sobre historia de complicaciones agudas: • Cetoacidosis • Coma hiperosmolar no cetósico • Hipoglucemia • Niveles recientes de glucemia ( cartilla de diabético) • Hemoglobina glicosilada: predice el control de las glucemias promedio en los últimos tres meses. • Ideal: 5 – 7% • 7 – 8% : complicaciones a largo plazo • > 8%: mal control • Determinación de glucosuria.

10. EVALUACION PREOPERATORIA: Enfermedades asociadas • Enfermedad tiroidea: se asocia a la diabetes tipo 1 en 15-35% de los casos. • HTA: en un 40% de los diabéticos mal controlados • Infecciones ocultas: 17% de los diabéticos • Síndrome metabólico o “síndrome X”: diabetes, sobrepeso (obesidad abdominal), dislipemia (hipertrigliceridemia), niveles reducidos de HDL e HTA. Riesgo cardiovascular muy elevado.

11. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS: MACROANGIOPATIA • Enfermedad arterial coronaria: • IAM • Angina • Insuficiencia cardiaca • Enfermedad cerebrovascular: • ACV • Enfermedad vascular periférica • Lesiones tróficas en extremidades • Gangrena • Claudicación intermitente • Impotencia orgánica • Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos. • Anamnésis y exploración física detallada. • Clínicamente inadvertida (neuropatía disautonómica) • TODO DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO CORONARIO ELEVADO • ECG PREOPERATORIO SISTEMICO • ¿Pruebas complementarias? • HTA (etiología multifactorial). • DM de larga evolución: Beta – bloqueantes (efectos cardioprotectores).

12. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS: MICROANGIOPATIA • Retinopatía: • Disminución de agudeza visual • Hemorragias vitreas • Desprendimiento de retina • Ceguera súbita • Nefropatía: • Microalbuminuria • Macroalbuminuria • Insuficiencia renal • Valorar la presencia de insuficiencia renal crónica: ACLARAMIENTO DE LA CREATININA • Infecciones urinarias. Análisis de orina rutinario • Sólo se recurre a la sonda urinaria en caso de absoluta necesidad. • Riesgo elevado de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA durante el periodo operatorio. • Miocardiopatía diabética: cuadros de insuficiencia cardiaca en pacientes jóvenes con alteraciones del ritmo. Se correlaciona con la microangiopatía retiniana del paciente. Perioperative management of tipe 1 diabetes mellitus Endocrinol Metab Clinics (2003)

13. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA • Signos cardiovasculares: • Taquicardia sinusal; Prolongación del segmento QT • Alteraciones del ritmo • IAM indoloro • Hipotensión ortostática; Labilidad de la presión arterial • Muerte repentina, síncope • Vértigos • Signos digestivos: • Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vómitos • Diarrea nocturna; Incontinencia anal • Signos urogenitales: • Disuria, polaquiuria; Retención aguda • Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias • Impotencia • Signos respiratorios: • Neumonías repetidas • Aspiración bronquial • Disminución de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia • Otros: • Crisis de sudoración • Hipertermia durante la exposición al calor • Cambios pupilares • Supresión de signos clínicos que acompañan a la hipoglucemia • Tnos neuroendocrinos

14. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA • La ausencia de neuropatía autonómica es indispensable para poder realizar cirugía mayor ambulatoria. • RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA: • Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los anetésicos. • Disminución de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor riesgo de regurgitación. • Alteraciones del ritmo: FV • Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión y bradicardia tras indución e IOT. • Gastroparesia diabética. Riesgo de paro cardiorespiratorio Inestabilidad hemodinamica severa Broncoaspiración

15. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA Evaluación preoperatoria de la disautonomía diabética • Signos síntomas clínicos. Búsqueda sistemática de taquicardia sinusal en reposo. • Signos de isquemia en ECG • TEST: • Estudio de la presión arterial sistólica y de la frecuencia cardiaca en ortostatismo ( función simpática): Paciente 10 min en decúbito supino. Se mide Pas y FC Después se pone de pie y a los 60”: PAs y FC Criterios de ND: Disminución de Pas >/=30 mmHg Aumento de la FC </=10lpm • Variación de la frecuencia cardiaca latido a latido (variabilidad R-R). Análisis espectral: La pérdida de la variabilidad del intervalo R-R en relación con la respiración se ha correlacionado con parada cardiorrespiratoria y muerte intra y postoperatoria. Monitores especiales. • Variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración profunda: ND si variación de la FC es </=10lpm • Respuesta a la maniobra de Valsalva: El paciente sopla una boquilla conectada a un manómetro durante 15” con monitorización continua del ECG. Los sujetos sanos responden con taquicardia, vasoconstricción periférica, aumento de la PA y bradicardia al cesar el Valsalva. • Prolongación del intervalo QTc: Normal<0,42 “ Prolongado>0,46” Borderline: 0,42 – 0,46 “ MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS VENTRICULARES

16. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO • Rigidez cervical y multiplica X 10 la frecuencia de dificultades de IOT en paciente diabético. • Rigidez articular se inicia en las manos: MCF e IFP de forma simétrica (signo de la oración). • Columna cervical: fijación de la articulación occipitoatloidea y limitación de la flexo-extensión de la cabeza sobre las primeras vértebras cervicales. • Alteración de las fibras de colágeno de la laringe • Pérdida de las propiedades elásticas del pulmón: disminución CV y VEMS • SINDROME DE RIGIDEZ ARTICULAR: • DMID JÓVENES • Baja estatura • Piel tirante y cerosa • Reduccion de la movilidad articular cervical • IOT difícil o imposible • Proporcional al grado de microangiopatía diabética

17. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO ¿Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil? • Signo de la oración: imposibilidad de juntar los dedos y palma de las manos en posición de rezar. • Prueba palmar: tinta sobre la plama de la mano y luego se marca la huella en un papel. La dificultad de IOT es proporcional a la huella de la mano. • Suelen faltar los signos convencionals de IOT difícil. • Movilidad de la columna cervical. • RX cervical de perfil en hiperextensión. Upper airway diseases and airway management. Anesth Clin North Am (2003)

18. EVALUACION PREOPERATORIA: Exploraciones complementarias • Hemograma, bioquímica (función renal) y determinación de electrolitos, ECG, Rx tórax y pruebas de coagulación. • Es conveniente: • HbA1c: si > 8. ENDOCRINOLOGIA • Glucemia capilar preoperatoria • Análisis de orina para detección de proteinuria y sedimento ( ITU) • Según historia clínica: • Ecocardiografía, coronariografía si sospecha de IC o cardiopatía isquémica no filiada. • Todo paciente diabético, aún asintomático, que lleve una vida sedentaria y si asocia otro factores de riesgo cardiovascular: Prueba de esfuerzo. • Test de detección de neuropatía autonómica. Modifying cardiovascular risk en diabetes mellitus Anesthesiology 2003

19. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO • OBJETIVOS: • Mantener cifras de glucemia entre 100-180 mg/dl, con un estricto control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia. • Evitar las hipoglucemias • Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: carga de glucosa • EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA HORA DE LA MAÑANA.

20. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO • OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES: • Ayuno transitorio y estrés quirúrgico: dificultad en control de la glucemia. • Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un estricto control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia. • 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 – 30 mg/dl • 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 – 40 mg/dl • Evitar las hipoglucemias • Evitar el catabolismo proteico y la cetosis • Todo diabético sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/día de glucosa, de forma continua. • EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA HORA DE LA MAÑANA. • No hay consenso sobre cual es el mejor método de administración de insulina para el paciente diabético durante la cirugía.

21. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO • Situaciones clínicas: • Paciente en tto con insulina y cirugía mayor • Mal control metabólico • Buen control metabólico • Paciente que no recibe insulina y cirugía mayor • Pacientes diabético y cirugía ambulatoria Assessment and therapy of selected endocrine disorders Anesthesiology Clin N AM (2004)

22. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y CIRUGIA MAYOR Ingreso 24 – 48 horas previas a la IQ para asegurar un control óptimo • MAL CONTROL (glucemia > 140) • Suprimir pauta de insulinoterapia habitual • Método de insulina regular por vía sc • Glucemia capilar cada 4-6 horas • >200 mg/dl: 4-6U • >300 mg/dl: 8 – 10 U • Infusión intravenosa continua de insulina regular: • Glucemia horaria con bolos de insulina regular de 4-10U • Infusión continua de insulina a 4 – 10 U/hora • Cuando glucemia 250 mg/dl, se disminuye el ritmo: • Infusión de 1U/h • Se añade perfusión de dextrosa 5% 125 ml/h

23. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y CIRUGIA MAYOR • BUEN CONTROL: • Método de insulina de acción intermedia (NPH) • Dieta absoluta a partir de la medianoche • En la mañana de la cirugía (6 a.m) • Infusión de dextrosa al 5% a 125 ml/h que se continua durante el intra y el postoperatorio • Si líquidos adicionales: Suero fisiológico • ½ dosis NPH por vía subcutánea • Determinación de la glucemia cada 4-6h. Insulina según resultados • Resto de insulina NPH en sala de reanimación si el paciente reanuda las comidas el mismo día

24. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y CIRUGIA MAYOR 2.Método de infusión de insulina regular o régimen de control estricto: OBJETIVO: mantener glucemia entre 120 – 200 mg/dl INDICACION: Pacientes con antecedentes de hiperglucemia o cetoacidosis Infección grave Tto con corticoides Bypass cardiopulmonar Cirugía con interrupción de la circulación cerebral Obstetricia PROTOCOLO: • La noche previa a la intervención determinar la glucemia prepandrial • Perfusión con dextrosa al 5% a 125 ml/h (70 kg) • Perfundir en “Y” insulina regular con bomba de perfusión (insulina + SF) • Fijar la velocidad de infusión de insulina según: Insulina(U/h)= glucosa plasmática (mg/dl) / 150 (100 si consume corticoides) • Glucemia cada 4 horas y ajustar infusión para conseguir niveles entre 120 – 200 mg/dl • El día de la IQ controlar glucemia /2h y ajustar dosis de insulina • Si hipoglucemia: dextrosa 15 ml al 50% y suspender infusión de insulina • Válido incluso para diabéticos lábiles • Añadir CLK 40 mEq / 500 ml suero glucosado

25. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMNID Y CIRUGIA MAYOR • Interrumpir dosis de ADO después de la dosis matinal del día anterior a la cirugía. • Clorpropamida (Diabinese) suspender 3 días antes de la cirugía • Glucemias de control el día previo IQ • Si cifras > 140 mg/ dl: MAL CONTROL .Insulina subcutánea • 100 – 140mg/dl 4U • 140 – 180 mg/dl 6U • 180 – 240 mg/dl 8U • >240 mg/dl 10U • Si mal control con dosis altas de ADO: bomba de infusión de insulina a 1 – 2 U/h + perfusión de glucosa 150 g/día • Si cifras < 140 mg/ dl: BUEN CONTROL. • Perfusión de dextrosa al 5% ( 125 ml/h/70kg) con monitorización cada 2 horas e insulina si glucemia > 200 mg/dl

26. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DIABETES Y CIRUGIA AMBULATORIA • Para cualquier tipo de CMA es preciso: • Control de la glucemia: < 200 mg/dl en ayunas • Ausencia de disfunción del SNA • PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO • Glucemia en ayunas < 200 mg/dl • Continuar con su régimen habitual el día de la cirugía • Monitorizar glucemia en el preoperatorio y postoperatorio • PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON INSULINA • Si reciben insulina regular por la mañanas: SUPRIMIR DOSIS • Si NPH: 2/3 NPH preoperatoria y 1/3 en sala de recuperación

27. PERIODO INTRAOPERATORIO

28. PERIODO INTRAOPERATORIO: PRINCIPIOS GENERALES • Ingreso en 24 horas previas a la IQ. • Primera hora de la mañana. • Protección de los puntos de apoyo. NEUROPATIA PERIFÉRICA. • Premedicación: BZP Clonidina • Profilaxis antiácida: ranitidina, metoclopramida, antiácido no particulado. • No existe ningún anestésico indicado ni contraindicado. • OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE DIABETICO: • Limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión mediante una anestesia lo más estable posible. • El mayor riesgo peroperatorio: HIPOGLUCEMIA (enmascarada por la AG) • Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA DISAUTONOMICA.

29. PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA • ANESTESIA PERIDURAL: • Bloquea la secreción de catecolaminas. • Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos cetónicos. • El mantenimiento de la anestesia peridural en el postoperatorio limita el catabolismo proteico. • INDICACION: • Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia durante 48 -72h postoperatorias. • Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio. • INCONVENIENTES: • Presencia de neuropatía autonómica. • Síndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible. Riesgo de isquemia medular.

30. PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA • ANESTESIA GENERAL: • Riesgo de IOT difícil • Riesgo de estómago lleno por gastroparesia • Inestabilidad hemodinámica en le inducción por neuopatía autonómica • Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia yntra y postoperatoria • Mayor riesgo de depresión respiratoria • Riesgo de compresión cutánea y nerviosa • Riesgo de hipotermia

31. PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA • ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEOS PERIFERICOS • Pueden utilizarse y están especialmente indicada eniendo en cuenta que: • Las necesidades de anestésicos locales son más bajas • Localización por neuroestimulación puede tener malas respuestas • Riesgos de lesiones nerviosas más elevados Ultrasound- Guided Popliteal Block demonstrates an atypical motor response to nerve stimulation in patients with diabetes mellitus Reg Anesth Pain Med (2003)

32. PERIODO INTRAOPERATORIO: ANESTESIA EN PRESENCIA DE NEUROPATIA DISAUTONOMICA • Preoperatorio: detectar y corregir hipovolemia. • Gastroparesia diabética: • Periodo de ayuno preoperatorio más largo • Vaciado gástrico preoperatorio • Metoclopramida • Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ • PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS: • Inestabilidad hemodinámica: Bradicardia – hipotensión • Llenado vascular • Simpaticomiméticos directos • Respuesta aleatoria a efedrina y atropina • Crisis hipertensivas • Beta – bloqueantes • Monitorización de presión arterial invasiva .Evitar la anestesia raquidea debido al riego de hipoTA. • Imperativo intubar a los pacientes debido al riesgo de aspiración bronquial y ventilación controlada ( disminución de respuesta a hipoxemia e hipercapnia) • Control estricto de la glucemia para detectar hipoglucemias.

33. PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA EN EL PERIODO OPERATORIO • En el periodo operatorio sólo debemos emplear insulina de acción rápida y breve y por vía intravenosa. • Insulinoterapia discontinua: • Ventaja: efecto rápido y breve • Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia • Insulinoterapia intravenosa continua: • Vía periférica específica para administración exclusiva de perfusión de insulina y dextrosa 5% en “Y”. • 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5% • Glucemia cada 1 – 2 horas y bolos IV de 5U (hasta conseguir control) • Fluidoterapia: Suero fisiológico

34. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES CETOACIDOSIS DIABETICA • Complicación grave en DM tipo1 • Glucemia > 200 mg/dl y deshidratación • 50% de los casos asociada a infección. • La cirugía no se puede demorar si es foco del problema. • Actitud terapéutica: • Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes de la inducción anestésica. • Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusión continua • Velocidad de perfusión: Ultima glucemia/150 • Monitorización frecuente de la glucemia, potasio y pH • Fluidoterapia: 3 – 5 litros ( hasta 10l) • Suero salino 1000 ml – 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco) • 1ª 6 – 8 h: corregir 1/3 del déficit • 24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH > 7,2 • Corrección del potasio: 20 mEq/h ( aún con K normal) • Vigilar la deplección de fósforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono o dipotásico

35. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO • Diabéticos tipo 2 • Mortalidad 10 – 15% • Factores predisponenetes: • Estrés quirúrgico • Infección • Corticoides • Hiperalimentación parenteral • Clínica: • Hiperglucemia acentuada (>600mg/dl) • Hipotensión arterial • Hemoconcentración • Acidosis metabólica sin cetosis • Osmolaridad plasmática elevada > 330 mOsm/l)

36. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO TRATAMIENTO: • REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: hasta 10L. • ½ en 12 h • ½ siguientes 24 h • Suero salino hipotónico 0,45% (excepto si Na sérico < 130 mEq/l) • INSULINA EN PERFUSION CONTINUA: • 4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl. Repetir glucemias cada 2 horas • La reducción brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA CEREBRAL.

37. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE CRISIS HIPOGLUCEMICA • Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl • Antes de comenzar la anestesia: clínica de cuadro de ansiedad • Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA • Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma • Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 10% glucagón 1 – 2 mg

38. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES PACIENTE TRATADO CON BOMBA INSULINICA • Paciente bien controlado, cirugía menor o de corta duración: • Mantener mismo flujo y funcionamiento de la bomba • Infusión continua de glucosa 4% • Cirugía mayor o prolongada, mal control de la diabetes • Interrumpir el funcionamiento de la bomba ( si es externa) • Ajustarla al flujo mínimo ( si implantada) • Infusión continua de insulina. • Controles cada 30 min hasta conseguir una situación estable.

39. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES GESTANTE DIABETICA • Consulta preanestésica (3º trimestre): • Equilibrio de la diabetes • Consecuencias sobre la gestación y el feto • Función renal, cardiovascular y retiniana. • Administración de betamiméticos con efectos tocolíticos, corticoides para acelera la maduración pulmonar fetal: DESEQUILIBRO DE LA DIABETES • Control estrecho de la glucemia durante el parto: HIPO/HIPERGLUCEMIAS • SI CESAREA: • CONTROL RIGUROSO. Infusión continua de insulina. • A primera hora de la mañana • Analgesia peridural: • Mejor control que anestesia raquidea • Reducción de las necesidades de insulina por descenso de catecolaminas • Tras alumbramiento: interrumpir la infusión de insulina, mantener el control de la glucemia y reanudar tto antidiabético previo. • Postparto: hemorragia por atonía uterina.

40. PERIODO POSTOPERATORIO

41. PERIODO POSTOPERATORIO: CONTROL POSTOPERATORIO • MONITORIZACION: • Cardiaca y respiratoria: PA, ECG continuo, SatO2. • ECG POSTOPERATORIO • Si coexiste enfermedad coronaria: ECG 12 derivaciones en URPA y luego diariamente durante 3 días. • REQUERIMIENTOS DE INSULINA: • Si se demora ingesta oral: administración de glucosa 5 % e insulina • GLUCEMIAS CAPILARES FRECUENTES: mínimo al ingreso y al alta de URPA. • PRUEBAS URINARIAS • Glucosuria y cetonuria en URPA. • REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL: cuando el paciente inicie ingesta oral.

42. PERIODO POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS • DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES • INFECCION • 2/3 de las complicaciones postoperatorias • 20% de muertes perioperatorias • Infección de herida quirúrgica • ITU (evitar sonda vesical) • Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación • Complicaciones respiratorias : apnea del sueño. Muerte súbita. • Complicaciones cardiovasculares: IAM.

43. PERIODO POSTOPERATORIO: CONCLUSIONES • El tratamiento perioperatorio del paciente diabético puede afectar al resultado quirúrgico. • El control estricto de la glucemia perioperatoria y postoperatoria NO reduce el riesgo de complicaciones extrametabólicas en los diabéticos, SI las complicaciones metabólicas agudas e infecciosas. • Cualquiera que sea el tratamiento anterior a las diabetes, el número de complicaciones postoperatorias es el mismo. • Los beneficios del control estricto de la glucemia se han demostrado en caso de: • Cirugía coronaria • Episodios de isquemia cerebral intraoperatoia • Paciente quirúrgico con infección concomitante • El diagnóstico de la neuropatía disautonómica en el periodo preoperatorio influye directamente sobre la morbi-mortalidad perioperatorias.