Kodiranje in klasifikacije v medicini

1. Kodiranje in klasifikacijev medicini Anamarija Rožić-Hristovski

2. Izhodišča • Klasične kartotete • Težavno dešifriranje anamneze, statusa • Izguba izvidov

3. Medicinski jezik Klasifikacijski sistemi: značilnosti klasifikacije nomenklature tezavri kode Problemi klasifikacij in kodiranja Klasifikacijski sistemi: primeri MKB Družina MKB SNOMED Readova klinična klasifikacija Razvojni projekti Zaključek Literatura Vsebina

4. Slovarček • Semantični trikotnik (ISO standard) • objekt • konkreten predmet (npr. želodec) ali abstrakten pojem (npr. osebnost) • koncept • enota misli oblikovana s pomočjo skupnih lastnosti skupka objektov (npr. organ) • termin • označevanje koncepta ali objekta z jezikovnim izražanjem v specifičnem jeziku

5. Uvod • Razvoj medicinskega jezika odvisen od • kulturnih modelov • lokalne organizacije • različnih podjezikov • različnih potreb • Komunikacija in izmenjava informacij: jasna, nedvoumna in informativna • Različna orodja naj bi pospešila standardizacijo medicinskih terminov in konceptov: npr. klasifikacije, nomenklature, slovarji, tezavri…

6. APLIKACIJE oskrba bolnikov nadzor kvalitete raziskovanje, epidemiologija načrtovanje in upravljanje PREDNOSTIKODIRANJA krčenje podatkov standardizirana terminologija statistični pregledi podpora upravljanju povezovanje s sistemi za podporo odločanju Elektronski medicinski zapis

7. Klasifikacijski sistemi: značilnosti • Struktura in razvejitev odvisna od njihovega namena: • klasifikacije • nomenklature • tezavri • kode

8. Klasifikacije • T.j. urejen sistem konceptov znotraj domene z implicitnimi ali eksplicitnimi načeli razvrščanja • Koncepti razvrščeni po generičnih relacijah (A je vrsta B) • Eden ali več principov razvrščanja (večosne klasifikacije) • Namen: npr. podpora izdelavi zdravstvenih statistik in raziskovanju • primerjava podatkov zbranih v različnem okolju

9. Glavne značilnosti klasifikacij • Pokrivanje domene • Prirejena namenu • Razredi brez prekrivanja • Homogeno razvrščanje • Jasne meje med razredi • Nedvoumna navodila • Primerna stopnja razvejenosti

10. Nomenklature in tezavri • Problem enotnega zapisovanja: pomanjkanje skupne terminologije • Tezaver: seznam standardiziranih terminov za določeno področje • Nomenklatura: • kode opisujejo posamezne medicinske koncepte • koncepte je mogoče kombinirati po posebnih pravilih • kompleksni koncepti • veliko število možnih kombinacij. • uporablja se za izdelavo standariziranih poročil, npr. odpustna pisma

11. KLASIFIKACIJA razpoložljive kode vnaprej definirane iskanje medicinskih zapisov preprosto NOMENKLATURA prosta kombinacija kod glede na vse vidike iskanje medicinskih zapisov pogosto težavno Razlika

12. Kode • Kodiranje razvrstitev posameznega objekta ali primera v razred ali skupek razredov • Razredi označeni s kodami. • Kode tvorijo števila, abecedni znaki ali oboje • numerične kode: dodeljene zaporedno ali naključno • hierarhične kode: z razširitvijo obstoječe kode za enega ali več znakov na vsaki ravni • sestavljene kode: iz segmentov

13. Problemi klasifikacij in kodiranja • Klasifikacije • logično razvrščanje konceptov • primernost za potencialne uporabnike • Kodiranje • razvrščanje posameznih primerov v prave razrede in uporaba pravih kod • razlika med kliničnim jezikom in jezikom iz klasifikacij

14. Klasifikacijski sistemi: primeri • MKB • Družina MKB • SNOMED • Readova klinična klasifikacija

15. Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB) • Prva izdaja iz leta 1900, revizije vsakih 10 let • Zadnja verzija MKB-10 iz leta 1992 • MKB vzdržuje Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) • Namen MKB: omogočiti sistematično zapisovanje in primerjavo podatkov o obolevnosti in umrljivosti • Osnovna klasifikacija vsebuje 3-mestne kode, minimum za poročanje vzrokov smrti SZO

16. 3-mestna MKB-10 • Diagnoze • Simptomi • Nenormalni patološki izvidi • Poškodbe in zastrupitve • Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti • Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje • Primer: tubekuloza A16-A19

17. Družina MKB:priredbe za posamezne stroke • Onkologija (MKB-O) • vodenje registra rakavih bolezni • dvoosna klasifikacija s sistemom kodiranja po topografiji in morfologiji • Zobozdravstvo in stomatologija • v pripravi 3. izdaja, ki temelji na MKB, 5. mestno kodiranja • Duševne motnje • iz l. 1992 • delitev do 6.mesta

18. SNOMED - sistemizirana nomenklatura v medicini • Omogoča kodiranje bolezni z več aspektov, je večosni sistem • Zadnja verzija ima 11 osi ali modulov • Diagnozo sestavlja topografska, morfološka, funkcijska koda in koda mikroorganizma.primer: pnevmokokna pnevmonija D-13510 =T-28000 + M-44000 + L-25116 • Omogoča kombinacijo konceptov

19. Readova klinična klasifikacija (RCC) • Razvil dr. James Read, prevzel British National Health Service. • Razvita posebej za uporabo v sistemih z EMZ • cilj pokriti vse termine, ki se pojavljajo v zapisu o bolniku • Termini so razvrščeni v poglavja, ki pokrivajo vse aspekte oskrbe • Vsaka koda predstavlja klinični koncept • RCC kompatibilna z vsemi standardnimi klasifikacijami • Prim.: rdečke: A56 (RCC), 056 (ICD-9-CM)

20. Razvojni projekti • Projekt GALEN (EU) • izgradnja referenčnega modela za medicinske koncepte • UMLS (NLM ZDA) • metatezaver z medicinskimi koncepti • semantična mreža • koncepti iz 11 uveljavljenih medicinskih slovarjev (MESH, SNOMED, ICD-9-CM...)

21. Zaključek • Številne prekrivajoče se klasifikacije za kodiranje diagnoz in medicinskih dogodkov • Diagnostični kodirni sistemi kompatibilni z družino MKB • MKB pokriva le omejen obseg • Standardizacija medicinske terminologije pomanjkljiva • Široka uporaba kodirnih sistemov za razvoj sistemov za podporo pri odločanju

22. Literatura • van Bemmel et al, eds. Handbook of Medical Informatics. Springer, 1997: 81-98. • Handbook of Medical Informatics. http://www.mieur.nl/mihandbook/r_3_2/handbook/home.htm