BIOMARCADORES DE LESION RENAL AGUDA

1. BIOMARCADORES DE LESION RENAL AGUDA Realizado por: Dra. Carla Mónica Encinas Pórcel RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

2. INTRODUCCION • A pesar de más de medio siglo de investigación,la lesión renal aguda (AKI) sigue siendo una importante problemática en la medicina actual. • Se informa de que ocurren en 1-32% de todos losingresos hospitalarios y entre el 10-90% de los ingresos en unidad de cuidados intensivos. • El diagnóstico de AKI se asocia siempre con un aumento tanto en morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo.

3. INTRODUCCION • Sobre una importante base de datos de ingresos hospitalarios entre 1992 y 2001, Xue y cols. estiman un aumento del 11% por año en el incidencia de AKI. • Sin embargo, la preocupación mayor es la incapacidad para desarrollar intervenciones efectivas para prevenir o tratar AKI.

4. La creatinina sérica ha sido el marcador de la función renal en la práctica clínica desde hace más de medio siglo y sus limitaciones están bien documentados. • La filtración glomerular puede disminuir más del 50% ante un aumento de la creatininasérica. • La creatinina es insensible a pequeñas pero significativas reducciones de la tasa de filtración glomerular.

5. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE AKI • Los criterios RIFLE clasifica el riesgo, lesiones, fracaso, pérdida y la etapa final. • Más recientemente el AKIN. • En la validación de estos criterios, la importancia de incluso elevaciones muy pequeñas de creatinina están asociadas a un aumento de la morbilidad que AKI representa.

8. BIOMARCADORES ACTUALMENTE EN INVESTIGACION • Neutrofilosgelatinasa asociado lipocalina(NGAL).- • Sintetizada y secretada por células tubuloepitelialdel segmento proximal y distal. • En riñones sanos, es apenas detectable en plasma o orina. Sin embargo, en el marco de lesión tubular aguda, NGAL experimenta rápidos y profundos incrementos tanto en orina y plasma. • La respuesta rápida NGAL permite identificar prematuramente la lesión renal. • El papel endógeno de NGAL sigue sin estar claro.

9. Neutrofilosgelatinasa asociado lipocalina (NGAL).- • Demostró un desempeño casi perfecto para identificar AKI después de la cirugía cardiaca pediátrica, con una curva característica (AUCROC) de 0,99 y 1,0 a los 2 y 4 h después del bypass cardiopulmonar (CPB). • Sin embargo, resultados en la cirugía cardíaca de adultos han sido muy diversas. • A pesar de la especificidad del 70-80% la sensibilidad ha sido muy variable, desde 40 a 90%.

10. Neutrofilosgelatinasa asociado lipocalina (NGAL).- • NGAL urinaria en pacientes politraumatizadosproporcionan principios de identificación de AKI en desarrollo durante los siguientes 5 dias con sensibilidad y especificidad superior al 90% . • NGAL también a identificado función retardada pocas horas después del trasplante renal. • El fundamento biológico de NGAL como uno de los primeros biomarcadores AKI es fuerte; la experiencia es limitada y su fiabilidad tiene que ser confirmado con la mayoría de los estudios.

11. CISTATINA C • Proteína de BPM producida constantemente por todas las células nucleadas y cuya función es la de inhibir las proteasas de cisteína. • Esta proteína se filtra libremente por el glomérulo, se reabsorbe y cataboliza por los túbulos pero no se secreta; por lo tanto poco o nada aparece en la orina. • Con una vida media de alrededor de 2 h, la cistatina C sérica refleja la tasa de filtración glomerular mejor que la creatinina.

12. CISTATINA C • En pacientes de cuidados críticos, la cistatina C-permitió un diagnóstico de AKI 1,5 días antes de la creatininaplasmática. • Un estudio en cirugía cardiaca de adultos : refiere que es bueno para dentro de 6 horas de la cirugía (sensibilidad 77%, especificidad 86%). • Varios estudios señalan un aumento de la cistatina C-dentro de las 8 h de exposición a los agentes radiológicos, pero sin descripción adecuada de las características de diagnóstico para inducida por contraste nefropatía.

13. CISTATINA C • Los últimos estudios sugieren que los niveles de cistatinaC puede ser afectados por diversas medidas antropométricas, procesos inflamatorios, uso de corticosteroides, y cambios en función de la tiroides, lo cual puede confundir en la valoracionperioperatoria. • El número total de los pacientes estudiados sigue siendo pequeño y con inconsistencias en los resultados que no son bien entendidos.

14. INTERLEUCINA-18 • Se sintetiza como forma inactiva precursor de varios tejidos como monocitos, macrófagos y células epiteliales tubulares proximales. • Estudios en animal indican que la IL-18 es un mediador de necrosis tubular aguda. • Los estudios transversales indican que los niveles urinarios de IL-18 están muy elevados en pacientes con necrosis tubular aguda en comparación con controles sanos y una variedad de patologías renal , incluyendo la infección del tracto urinario, insuficiencia renal crónica.

15. INTERLEUCINA-18 • la asociación entre la IL-18 y AKI su utilidad diagnóstica era justo 24 horas antes del aumento de la creatininacon sensibilidad y especificidad del 74% y 66%. • No se entienden completamente su verdadero papel puede ser como un mediador específico de subtipos de lesiones, más que como un marcador de lesión.

16. LESION RENAL MOLECULA-1 • Es una membrana de tipo I indetectables en riñones sanos, pero aumentada en regeneración de células tubulares epiteliales que incluyen lesiones de isquemia-reperfusión,exposición a nefrotóxicos y en enfermedades malignas (carcinoma de células claras y carcinoma de ovario). • KIM-1 sufre rotura,lo cual se encuentra en la orina; se cree que funcionan como una molécula de adhesión celular en el proceso de regenerar y reconstruir los tubulos proximales dañados.

17. LESION RENAL MOLECULA-1 • La presencia de KIM-1 se ha demostrado en biopsia de pacientes con probada necrosis tubular aguda, del mismo modo,KIM-1 se encontró significativamente elevado en pacientes con diagnóstico clínico de necrosis tubular aguda en comparación con pacientes con función renal normal, enfermedad renal crónica o insuficiencia renal aguda.

18. LESION RENAL MOLECULA-1 • Los autores evaluaron combinar los biomarcadores que permitan al inicio el diagnóstico de AKI, observando una pequeña mejora con la combinación de NGAL urinaria, KIM-1, y N-acetil-B-D-glucosaminidasa(NAG) en comparación con cualquier marcador de manera aislada.

19. N-ACETIL-B-D-GLUCOSAMINIDASA • Es la más investigada. • Enzima lisosomal, presente en células epiteliales tubulares y su tamaño relativamente grande (130 kDa) lo que impide la filtración glomerular. • NAG fue utilizado extensivamente a través de la década de 1990 por los anestesiólogos para la investigación de la nefrotoxicidada un producto de degradación de sevoflurano.

20. N-ACETIL-B-D-GLUCOSAMINIDASA • NAG aumento sus niveles dentro de las 6 h de la cirugía cardiaca pediátrica, quedando elevada a través de 48 h. Aunque fue mayor en los pacientes que desarrollaron AKI, la utilidad de diagnóstico fue modesto 12 h post- CPB y a pesar de la sensibilidad mayor a 80% la especificidad siguió siendo pobre. • Por el contrario,enlos niveles urinarios de NAG no fue relevante la diferencia entre los pacientes con o sin AKI después de la cirugía cardíaca en adultos y un solo estudio en un receptor de transplante de hígado no mostro una diferencia posquirurgica en los niveles urinarios de NAG entre los pacientes con o sin AKI.

21. OTROS BIOMARCADORES • Péptido natriuréticoatrial, neutrófilos CD11b y la IL-6, -8, -10 y en el suero, así como de la matriz metaloproteinasa-9, las formas múltiples de glutatión-S-transferasa, microglobulinas, proteína de unión a retinol, y recientemente el hígado graso ácido proteínas de unión en la orina. • Sin embargo, los estudios existentes son pequeñas y se desconoce el papelque pueden desempeñar en la detección y el seguimiento futuro en el AKI.

22. PERSPECTIVA CLINICA Y DIRECTRICES FUTURAS • Biomarcadores para detección temprana de AKI es un área de intensa investigación. • Los biomarcadores, que están siendo investigados siguen en fase experimental y aún no están listos para ser utilizados en la práctica médica.

23. PERSPECTIVA CLINICA Y DIRECTRICES FUTURAS • Aunque los ensayos clínicos de las intervenciones para prevenir o reducir AKI por lo general han sido decepcionantes. • Necesitamos un diagnóstico precoz de AKI para permitir una intervención eficaz y oportuna y según la respuesta se permite proporcionar información pronóstica.

24. GRACIAS