Fibromyalgi; patofysiologi og behandling

1. Fibromyalgi; patofysiologi og behandling Hilde Berner Hammer Seksjonsoverlege, dr.med, Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus

2. ACR definisjon av FM (1990): 1. Sykehistorie med generalisert smerte som m� ha v�rt til-stede i minimum 3 m�neder. Smerter b�de p� h�yre og venstre side av kroppen, over og under beltestedet, samt aksialt.

3. Forekomst Prevalens 2-4% 7-9 ganger hyppigere hos kvinner enn menn

4. Smertebeskrivelse ved fibromyalgi Kronisk, diffus Dyp, verkende Ofte dramatiske beskrivelser Smertekart: Utbredt skravering

5. Symptomer assosiert med FM Betydelig tretthet/slitenhet (uten � ha utf�rt fysiske oppgaver) / fatigue Langvarig morgenstivhet Depresjon, angst Redusert kort-tids hukommelse Bakhodepine (relatert til stram nakke-muskulatur), svimmelhet Kroniske s�vnvansker, nattlige kramper Nummenhet, dysestesi i hender og f�tter Irritabel tarm, magesmerter, diarre/forstoppelse Hyppig vannlatning T�rrhet i �yne og munn

6. Sentral eller perifer patologi?? Symptomer prim�rt fra periferien (muskler/ledd/hud) Smertefrihet etter epidural-anestesi Flere studier viser endringer i CNS Substans P og NGF �kt i cerebrospinalv�sken, dette taler for perifer nociceptor-aktivitet Ofte utvikling av FM etter perifer traume Konklusjon: Mest sannsynlig prim�rt perifer patologi

7. Mulig patofysiologisk forklaring av FM��.

8. Del av patofysiologien ved FM Perifer nociceptiv skade som tilheler langsomt, eller som ikke tilheler Eks. lumbago, whiplash, skulder/nakke-smerter Degenerative forandringer i rygg/ledd Sekveler etter skader

9. �kt sannsynlighet for utvikling av generalisert smerte dersom den lokale smerten er langvarig FM utvikles med mindre sannsynlighet hvis vevsskaden tilheler og smerten blir borte innen en 3 m�neders tid

12. Figure 5. Peripheral nerve, schematic figure. Figure 5. Peripheral nerve, schematic figure.

13. Muskelhypoksi ved FM Muskelbiopsier har vist: Unormale mitokondrier Kjemiske endringer, med redusert ATP Redusert glykolyse Dette kan for�rsakes av hypoksi P�vist redusert blod-gjennomstr�mning i muskler hos pas med FM og fokal myalgi Ikke p�vist forskjell i pH og melkesyre i FM muskler sammenlignet med kontroller

14. Sensitivisering av muskel nociceptorer P�vist unormale EMG m�nstre hos FM pas: Endret relaksasjonsm�nster Endret m�nster ved repetert muskelbruk Tegn p� hypoksi Hypoksi er en sterk aktivator av smertefibre Forverres ved muskelbruk

15. P�vist redusert styrke og utholdenhet hos FM pas Delsvis for�rsaket av nociceptiv feedback under muskelbruk Mulig forklaring p� den �kte smerten: Sensoriske fibre (ergoreceptorer og nociceptorer) har blitt unormalt sensitivisert Dermed ut�ves mindre fysisk aktivitet, som igjen forverrer tilstanden

16. Inflammasjon ved FM? P�vist �kt IL-1Ra hos akutt og kronisk FM IL-8 og IL-6 �kt hos pas med kronisk FM, men ikke ved nyoppst�tt FM IL-8 synes � virke nociceptivt via � aktivere sympatikus Vedlikeholdelse av sympatisk vasokonstriksjon i perifert vev over tid gir iskjemi og inflammasjon

21. Smerte hos FM pas FM pas har to typiske smertetyper: Hyperalgesi: �kte smerter ved stimuli som normalt kun er lett smertefulle Allodyni: Smerter ved stimuli som normalt ikke er smertefulle

23. Muskel-stimulering P�vist redusert smerteterskel og �kt grad av smerteangivelse ved standardisert muskelstimulering hos FM pas, og dette er for�rsaket av: �kt input fra sensitiviserte perifere nociceptorer Sentral sensitivisering som f�lge av dette

26. Sentral konvergens av input fra muskulatur og hud Nociceptive impulser fra muskulatur: Er sv�rt potente og gir langvarige CNS effekter Kan sensitivisere spinale neuroner som ogs� mottar input fra hud Utvikling av hudoverf�lsomhet (hyperalgesi og allodyni)

27. Sympatikus-aktivering Sentral sensitivisering medf�rer sympatikus-aktivering som igjen gir: Ytterligere smerte�kning ved � �ke f�lsomheten i nociceptorene Kronisk sympatikus-aktivering gir nattlig sympatikus-dominans som kan forstyrre dyp s�vn (s�rlig i fasen med �rapid eye movement� s�vn (REM)) �kt hjertefrekvens Redusert perifer blodgjennomstr�mning i hud og muskler

28. Kvinner synes � ha st�rre f�lsomhet av a-adrenerge receptorer i sm� blodkar �kt perifer vasokonstriksjon Stimulering som �ker sympatikus-aktiviteten gir �kt smertef�lsomhet �kt tilb�yeligheten for kvinner til � f� Raynaud�s syndrom Stress-situasjoner gir �kt sympatikus-aktivering �kte smerter hos FM pas

29. Hypothalamus � hypofyse - binyre-aksen Nociceptiv input aktiverer denne aksen Studier av kortisolverdier hos FM pas viser varierende funn Reduserte kortisolverdier ved: Reaktiv depresjon Kronisk fatigue FM pas uten kronisk fatigue Normalt h�ye kortisolverdier p� dagtid FM pas med kronisk fatigue Ikke normal kortisol�kning p� dagtid

30. �kt sensitivitet ved fokal smerte Fokal smerte: �kt nociceptiv sensitivitet ogs� utenfor omr�det med smerte Eks. Kronisk temporomandibular smerte �kt smertesensitiviteten i hender og armer Eks. Whiplash og ved �irritable bowel syndrome�, hodepine, ryggsmerter, ansiktssmerter, trapezius myalgi, endometriose og �burning mouth syndrome� �kt allodyni og hyperalgesi ogs� utenfor det lokale smerteomr�det Kronifisering av det prim�re smerteomr�det Gir spredning av den nociceptive sensitiviseringen Disponerer en person til utvikling av generaliserte FM smerter

31. Utvikling av generalisert smerte Lokal smerte �kt omr�de med smerter �kt fare for at evt. smerte i nytt lokalt omr�de blir langvarig Gradvis �kende smerteutbredelse Kronifisering / FM

32. Utvikling av FM assosiert med flere typer lokale smertetilstander Perifer skade av dyptliggende vev synes � v�re fundamental for de fysiske/neurobiologiske endringer som er assosiert med FM

33. Hva disponerer for utvikling av langvarige smerter? Katastrofe-tenkning: Angst forbundet med de prim�re ledd/muskelplagene Funksjonell MR har vist �kt aktivitet i de kortikale regionene involvert i den affektive bearbeidingen av smerte Kan v�re direkte assosiert med CNS smerte-faciliterende prosesser

34. Hva disponerer for utvikling av langvarige smerter? (forts.) Arvelig tendens til �kt nocicepsjon Smertef�lsomhet og smerte-hemmende kapasitet er normalfordelt med et bredt spekter Pas med �kt smertef�lsomhet og redusert basal smerte-hemmende prosessering har st�rre risiko for alvorlig akutt smerte (f.eks. postoperativt) Mange indirekte holdepunkter for at det samme ogs� gjelder for utvikling av kronisk smerte

35. Transmission and modulation-figurTransmission and modulation-figur

36. Hva disponerer for utvikling av langvarige smerter? (forts.) Endret serotonin-niv� i CNS Serotonin er normalt en viktig modulator av smerteoppfattelsen, s�vn og hum�r Lavere serotonin-niv�er funnet hos FM pas Muligens kan endringer i serotonin- metabolismen hos noen FM pas v�re av betydning

37. Hva disponerer for utvikling av langvarige smerter? (forts.) Angst Depresjon Psyko-sosio-kulturelle forhold Manglende hensyn til egne symptomer, �rovkj�r� p� kroppen, som ikke gir mulighet til normal tilheling av den prim�re skaden Inflammatoriske og degenerative smertefulle sykdommer uten effektiv grunnbehandling Redusert s�vn/s�vkvalitet

38. Konklusjon: Patofysiologi ved FM

39. Konklusjon: Patofysiologi ved FM

40. Konklusjon: Patofysiologi ved FM

41. Konklusjon: Patofysiologi ved FM

42. Konklusjon: Patofysiologi ved FM

43. Forebyggelse av FM Kan FM forebygges ved � unng� at perifer skade/smerte blir langvarig??? Kan en ut fra kjennskap til pasienten forutse muligheten for kronifisering av smerter???

44. Behandling av FM Grundig anamnese og klinisk unders�kelse Pasientutdanning �Smerteskoler� Varierende effekt p� graden av smerter, men bedret livskvalitet (�lever bedre med smertene�) Kognitiv adferdsterapi En viss grad av dokumentasjon for f�lgende medikamentelle behandling: Lavdose tricycliske antidepressiva For eksempel Sarotex 10-20mg, �kende til 50mg vesp Paracetamol, NSAID, Tramadol (?) SSRI? SNRI? Pregabalin?

45. Behandling av FM (forts.) Terapeutisk effekt av lettgradig trening: Bedret perfusjon i muskulatur Bedret oksidativ kapasitet i muskulaturen

46. Behandling av FM (forts.) FM pas anbefales fysisk aktivitet p� niv� med �hjertetrim�: Aerob trening p� lavt/moderat niv� har vist kort- og langtidseffekt i en rekke studier Reduksjon i smerte og/eller tender punkter Trening i varmt vann Reduserer FM smerte p� kort og lang sikt Opphold i varmt vann har ogs� gitt redusert smerte uten samtidig trening Unng� h�y treningsaktivitet Aktiverer muskel-nociceptorer Forsterker smerten og sympatikus-aktiveringen Flere studier har hos FM pas vist �kt smerte ved slik trening over tid

47. Behandling av FM (forts.) EMG feedback prosedyrer for � redusere muskelspenninger Har vist effekt i 5 av 6 studier En 4,5 �rs prospektiv studie viste at reduksjon i muskelspenning korrelerte med smertereduksjon Sympatikus-blokkader har vist redusert smerte og antall tender points

48. Behandling av FM (forts.) Mulig fremtidig behandling: ASIC3 (acid sensing ion channel 3) receptorer (sv�rt f�lsomme for iskjemi) Antagonist vil kunne redusere perifer vasokonstriksjon og iskjemisk smerte hvis brukt sammen med rehabilitering

49. Konklusjon