Insuffisance respiratoire

1. Insuffisance respiratoire

2. Définition • Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer les échanges gazeux • PaO2 < 70 mm Hg • Chronique: évolution sur plusieurs années • Aiguë: évolution sur quelques heures

3. Epidémiologie de l’IRC • Fréquence: en millions ?? • Causes multiples • maladies liées au tabagisme (BPCO) +++ • autres maladies • Grande cause de mortalité en France • Peu de traitements efficaces • Coût social +++

4. PHYSIOPATHOLOGIE (SIMPLIFIEE) DE L’IRC

5. Schéma fonctionnel

6. Fonctions de l’appareil respiratoire • Fonction « pompe »: • Apport d’O2 aux alvéoles • Evacuation du CO2 vers l’extérieur • Fonction « échangeur »: • Passage de l’O2 de l’alvéole vers le sang • Passage du CO2 du sang vers l’alvéole • Adéquation ventilation/perfusion

7. L’IRC peut résulter • Atteinte de la fonction pompe: hypoventilation • hypercapnie • Maladies neuro-musculaires • Obésité… • Atteinte de la fonction échangeur • Normo ou hypocapnie • Pneumopathies infiltratives • Maladies vasculaires pulmonaires… • Inadéquation entre la ventilation et la perfusion • Hypercapnie fréquente • BPCO… • Conjonction des trois phénomènes

8. Conséquences de l’hypoxémie • Augmentation de la ventilation • Muscles respiratoires accessoires (hypertrophie) • Recrutement de zones peu fonctionnelles • Optimisation de la vascularisation pulmonaire • Vasoconstriction pulmonaire • Hypertension artérielle pulmonaire • Insuffisance cardiaque droite • Optimisation du transport de l’O2: • Polyglobulie

9. Conséquence de l’hypercapnie • Le pH sanguin est déterminé par deux facteurs • La PaCO2 • La concentration en bicarbonates [HCO3-] • Selon la formule • L’hypercapnie entraîne une acidose • L’acidose sera compensée par la réabsorption rénale des bicarbonates (système « tampon »)

10. Causes d’IRC

11. DIAGNOSTIC

12. Clinique • Signes et symptômes • Dyspnée constante en général sévère • Signes d’hypoxémie: cyanose • Signes d’insuffisance cardiaque droite: OMI • Signes de la maladie causale, existant parfois depuis des années • Radio de thorax • Signes d’HTAP • Maladie causale • Peut être normale

13. EFR • Spirométrie (presque) jamais normale: • trouble ventilatoire obstructif, restrictif, mixte (selon la cause) • Gazométrie artérielle: • hypoxémie (par définition) • +/- hypercapnie et acidose compensée • Exemple de gaz du sang • PO2=60 mm Hg (80-100) • PCO2=50 mm Hg (38-42) • Ph=7,40 (7,37-7,42) • [HCO3-]=32 mmol/l (22-26)

14. Evolution • Aggravation • plus ou moins rapide • selon la cause • Episodes de décompensation (IRA) • causes multiples (infectieuses +++) • causes de décès précoce • Stade terminal: cachexie, perte d’autonomie, décès

16. TRAITEMENT

17. Principe généraux • Traitement étiologique rarement possible • L’IRC est donc quasiment toujours irréversible • Ralentir l’aggravation • Eviction des facteurs aggravants • tabac • médicaments • Prophylaxie des infections (vaccinations) • Réhabilitation respiratoire • Stade avancé • Oxygénothérapie, ventilation non invasive

18. Traitement étiologique • BPCO • Bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés • Ne ralentit pas l’évolution • Obèses: diététique, chirurgie bariatrique • Pneumopathies infiltratives • Corticoïdes, immunosuppresseurs • Parfois efficaces… • Etc…

19. Réhabilitation respiratoire • Kinésithérapie intensive en milieu hospitalier • Améliorer la force musculaire • Possible à tous les stades de l’IRC • Contraignant • Effet positif sur • La dyspnée • La qualité de vie • Nécessité d’un « entretien »

20. Oxygénothérapie - principes • Augmentation de la PaO2 par augmentation de la FiO2 • Indications • si Pa02 < 55 mm Hg ou • si insuffisance cardiaque droite • Différents matériels • concentrateur • O2 liquide • Au minimum 15h/24

21. Matériel d’oxygénothérapie

22. Effets de l’oxygénothérapie • Effets positifs: • Peu d’effet sur la dyspnée • Amélioration de la survie • Amélioration de la qualité de vie • Effets indésirables: • Diminue la ventilation alvéolaire • Risque de majorer l’hypercapnie et d’entrainer une acidose • Contraignant +++, conséquences psycho-sociales • NB: l’oxygène est un médicament • Prescription médicale +++ • Débit et durée

23. Ventilation non invasive • Permet • D’assurer la fonction « pompe » • D’améliorer la ventilation alvéolaire • Bonnes indications • Maladies neuromusculaires, Obésité +++ • Déformation thoracique • Mauvaises indications • BPCO (encore que…) • Fibroses

24. Ventilation non invasive • Peut permettre la normalisation des gaz du sang • Utilisation nocturne • Contraignant +++ • Mais efficacité parfois spectaculaire • Mérite d’être essayée, nombreux échecs

25. Ventilation non invasive

26. Transplantation pulmonaire • Indications rares • Fibroses, HTAP primitive, mucoviscidose… • Âge < 60 ans • Résultats • 40-50% de mortalité à un an • Complications multiples • Traitement anti-rejet lourd • « guérison » possible

27. Insuffisance respiratoire aiguë

28. Physiopathologie • Soit IRC décompensée • Soit processus aigu sur appareil respiratoire antérieurement sain, par exemple: • Pneumonie grave • Inhalation de toxiques (brûlés) • Inhalation de liquide gastrique

29. IRC décompensée • Aggravation brutale d’une IRC • Infection: augmentation des sécrétions, bronchospasme • Traumatisme: douleur inhibant la respiration • Médicaments diminuant la ventilation (hypnotiques, O2 à fort débit…) • … • Mécanismes de compensation dépassés

30. Physiopathologie • Hypoxémie aiguë • Hypercapnie  acidose « décompensée » • Exemple de gaz du sang • PO2=55 mm Hg (80-100) • PCO2=65 mm Hg (38-42) • Ph=7,25 (7,37-7,42) • [HCO3-]=38 mmol/l (22-26)

31. Facteur déclenchant • infectieux • iatrogène • somnifères ++++ • mucolytiques, antitussifs • oxygène à fort débit • traumatique • fracture de côte • autres • pneumothorax, embolie pulmonaire...

32. Diagnostic • dyspnée avec polypnée • toux inefficace, encombrement bronchique • épuisement respiratoire • signes d’hypoxie et d’hypercapnie • cyanose, agitation, sueurs, HTA • troubles de la conscience, coma: gravité, car aggravent l’hypoventilation • gazométrie artérielle • hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire non compensée

33. Traitement • Réanimation ou pas ? • Signes de gravité • cliniques +++: troubles de la conscience, épuisement • paracliniques: importance de l’acidose (ph<7,25) • Evaluer les chances de succès • âge • gravité de l’IRC • précédents séjours en réa • pathologies associées

34. Réanimation • Intubation - Ventilation assistée invasive • mise au repos des muscles respiratoires • optimisation de la ventilation • désobstruction bronchique (aspirations) • Traitement étiologique selon la cause • antibiotiques • corticoïdes • bronchodilatateurs • etc...

35. Intubation trachéale

36. Intubation trachéale

37. Complications de la réanimation • Liées à la ventilation • pneumopathies nosocomiales • pneumothorax • fistule oesotrachéale, sténose trachéale • dépendance du respirateur +++: pb du sevrage • Moins spécifiques • infections nosocomiales • escarres...

38. Problèmes éthiques +++ • Décision de: • (non-) réanimation • arrêt de la ventilation • trachéotomie • En pratique • décision collégiale • faire participer • le patient • la famille • anticiper si possible +++

39. Trachéotomie • « Bonnes » indications • IR resctrictive • Myopathes • Ventilation au long cours • avantages •  efforts respiratoires • facilite le sevrage du respirateur • facilite le drainage des sécrétions • inconvénients • multiples • psychologiques et physiques

40. VNI en aigu

41. VNI en aigu • Permet souvent d’éviter l’intubation • Diminue les complications+++ • Diminue la durée de séjour en réa et les réhospitalisations • Bonnes et mauvaises indications • Peut se faire hors réanimation • Très consommateur de temps médical et soignant