Prise en charge de la grippe chez le sujet agé Avant l’épidémie

1. Prise en charge de la grippe chez le sujet agéAvant l’épidémie Benoit GUERY CHRU Lille

3. Rationnel • Conséquences • Pneumonie virale initiale • Pneumonies secondaires • Exacerbation de pathologies sous jacentes • Décès estimé • USA: 32 400/an sur 600 000 décès hivernaux • 90% institutionnalisés Zadeh et al, J Am Geriatr Soc 2000

4. Méta-analyse (20 cohortes) Diminue le risque de : Maladies respiratoires (- 56%) Pneumonies (- 53%) Hospitalisations (- 50%) Décès (- 68%) Chez les plus de 65 ans Diminue le risque de : Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%) Pneumonie et grippe (- 39%) Insuffisance cardiaque (- 27%) Décès (- 50%) Efficacité de la vaccination anti-grippale Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000

5. AUTHOR SEASON Mullooly et al. (91) 1980-88 Fedson et al. (88) 1982-83 Fedson et al. (88) 1985-86 Foster et al. (89) 1989-90 Monto et al. (25) 1989-90 Barker et al. (90) 1989-90 Barker et al. (90) 1990-91 Barker et al. (90) 1991-92 Strikas et al. (26) 1990-91 Ahmed et al. (29) 1989-90 Fedson et al. (88) 1982-83 Fedson et al. (88) 1985-86 Ahmed et al. (28) 1989-90 Fleming et al. (87) 1989-90 Percentage reduction in hospitalization and death due to pneumonia and influenza in elderly subjets (aged 65 years and over) -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 140 % Nguyen-Van-Tam et al, Sem Resp Inf 1999

6. 11240 patients entre 2002 et 2005 • Modèle multivariable de Cox • Vaccination associée à une réduction de 23% de la mortalité hivernale • Mortalité attribuable chez le non vacciné = 24 décès/100 000 personnes/semaine • Evite un décès/239 vaccination Vila-Corcoles et al, Vaccine 2007

7. 18 cohortes 713 872 patients 10 saisons Nichol et al, N Engl J Med 2007

8. 63% reçoivent une immunisation, 50% d’entre eux développent une immunité protectrice (Gravenstein et al, CID 2002) Immunosenescence Répression inadéquate des cellules T suppressives Diminution des capacités prolifératrices des cellules B VAG et age Govaert et al, JAMA 1994 Targonski et al, Vaccine 2007

9. Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

10. Lancet Inf Dis 2007

11. Lancet Inf Dis 2007

12. Introduction du pathogène Patients Personnel Grippe ++ ++ Tuberculose +++ + Varicelle zona +++ + Méningocoque +++ - Streptocoque A - +++

13. Vacciner les soignants protège les patients • Etude randomisée • Intérêt de la vaccination systématique des soignants • Institutions de personnes âgées • Mortalité chez les résidents • 102/749 (13,6%) si soignants vaccinés • 154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés Carman et al, Lancet 2000

14. 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Mortality among patients (%) Vaccination rate in health-care workers (%) Carman et al, Lancet 2000

15. Une immunisation des résidents>89% • Une immunisation du staff > 55% • Diminution de 60% du risque d’avoir une pathologie grippale J Am Med Dir Assoc 2006

16. Sand et al, J Am Geriatr Soc 2007

17. Sand et al, J Am Geriatr Soc 2007

18. Stratégie actuelle Vaccine 2007

19. Conduite à tenir en cas de grippe dans une institution UN Plan écrit doit être disponible À partir de 1 ou plusieurs cas ? => Reconnaître la grippe et en faire le diagnostic= prélèvement ( virus) =>Conduite à tenir spécifique

20. Une épidémie? • Sporadique: 1 cas/7j/40 résidents • La limite serait alors 3 cas dans une unité sur une fenêtre de 72h

21. Reconnaître la grippe • Présentation clinique souvent modifiée : • signes respiratoires absents ou minimes • symptômes non respiratoires : changement d’humeur, anorexie,,… • Insuffisance respiratoire chronique • Fièvre isolée …

22. Diagnostic Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

23. Diagnostic Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

24. Diagnostic de grippe • Contexte épidémique • Définition de cas : mauvaise sensibilité • Aide du laboratoire car action spécifique • détection rapide par tests de diagnostic rapide ( prélèvements naso pharyngés ou de gorge) • confirmés par culture ou sérologie.

25. Voies de transmission • Transmission par contact direct • Transmission par contact indirect • Transmission sanguine • Transmission par gouttelettes • Supports contaminés

26. Conduite à tenir Isoler Vacciner Réaliser une prophylaxie

27. Isoler • Mesures d’isolement = lesquelles ?? • Précautions « gouttelettes » oui • Précautions aériennes ?? non • Efficacité non prouvée des mesures d’isolement dans les institutions et faisabilité ??? Le ou les patients avec grippe restent dans leur chambre pendant 3 à 5 jours Chambre seule de préférence ou regroupement Les soignants portent masques et gants

28. Mesures adjuvantes • Hygiène des mains • Exclusion des soignants malades • Exclusion des visiteurs malades • Contrôle du mixing entre les unités et les groupes de résidents (lieu de vie, chapelle,…) • Staff attribué par unité

29. Vacciner tous ceux qui ne le sont pas Résidents Personnels +++

30. Chimioprophylaxie • A qui ? • Quelle chimioprophylaxie ? • Combien de temps ?

31. Chimioprophylaxie = pour qui ? • Tous les résidents vaccinés ou non • Symptomatologie<48h: oui • Symptomatologie<48h…..oui • Bénéfice potentiel même si tardif • Tableau lié à un autre virus donc protection active • Le personnel non vacciné • Tout le monde si virus variant non couvert par la vaccination

32. Hota et al, Clin Inf Dis 2007

33. Quelle molécule? Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

34. Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

35. Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

36. Combien de temps? • Arrêt après interruption de la transmission: aucun nouveau cas après une période d’incubation complète au décours du dernier jour pendant lequel un patient est potentiellement contagieux…. • Des chiffres • Contagiosité 3-5j après le début des symptomes • Incubation 4-5j • Fin épidémie déclarée 7-10j après la survenue du dernier cas • Prophylaxie pendant 14 jours

37. Rapid influenza Ag testing Se: 50-60% Sp>90% Falsey et al, Clin Inf Dis 2006